定点药房申请书范本

定点药房申请书范本

尊敬的药品监督管理部门：

兹有我药房申请成为定点药房，现将相关情况及申请理由陈述如下，望贵部门予以审核批准。

一、药房基本信息

药房名称：XX药房有限公司

法定代表人：张三

药房地址：XX省XX市XX区XX路XX号

联系电话：XXX-XXXXXXXX

营业执照编号：XXXXXXXXXXXXXX

药品经营许可证编号：XXXXXXXXXXXXXX

GSP认证证书编号：XXXXXXXXXXXXXX

税务登记证编号：XXXXXXXXXXXXXX

组织机构代码证编号：XXXXXXXXXXXXXX

二、药房设施设备情况

本药房严格按照国家药品监督管理局关于药品零售企业GSP认证的要求，配备了以下设施设备：

1.药品储存仓库，面积XX平方米，具备良好的通风、防潮、防虫、防鼠设施；

2.药品冷藏设备，包括XX台医用冷藏柜和XX台医用冷冻柜，均符合药品储存温度要求；

3.药品陈列架XX组，药品分类摆放，标识清晰；

4.药品计算机管理系统，实现药品进销存管理、处方药销售管理、药品追溯管理等功能；

5.药品验收、养护、出库等操作规程，确保药品质量安全。

三、药房人员资质情况

本药房共有员工XX人，其中执业药师XX人，药师XX人，其他专业技术人员XX人，均持有相应的资格证书，并定期参加药品监督管理部门组织的培训，不断提高业务水平和服务质量。

四、药房经营情况

本药房自成立以来，始终坚持“质量第一、顾客至上”的经营理念，严格按照《药品管理法》《药品经营质量管理规范》等法律法规的要求，规范经营行为，确保药品质量安全。具体表现在以下几个方面：

1.严格执行药品进货查验制度，从合法渠道购进药品，索取并保存供货单位和生产企业的资质证明文件、购进药品的合法票据、药品合格证明文件等，建立真实完整的药品购进记录；

2.严格执行药品储存养护制度，定期对库存药品进行养护检查，对过期、变质、被污染的药品及时下架、销毁，建立真实完整的药品养护记录；

3.严格执行处方药销售管理制度，凭处方销售处方药，对处方进行审核、调配、核对，建立真实完整的处方药销售记录；

4.严格执行药品追溯管理制度，对购进、销售的药品进行扫码登记，确保药品来源可查、去向可追、责任可究；

5.严格执行药品不良反应监测报告制度，对顾客反映的药品不良反应及时记录、上报，配合药品监督管理部门做好药品不良反应的调查、处理工作；

6.严格执行药品价格管理制度，明码标价，诚信经营，不搞虚假宣传、价格欺诈等违法行为。

五、药房服务情况

本药房始终坚持“以人为本、服务至上”的服务理念，为顾客提供以下优质服务：

1.提供药品咨询服务，为顾客解答药品使用、储存、禁忌等方面的问题，指导顾客合理用药；

2.提供药品配送服务，对行动不便的顾客提供上门送药服务，对外地顾客提供邮寄药品服务；

3.提供药品退换服务，对顾客购买的药品在保质期内出现质量问题的，无条件退换；

4.提供药品投诉处理服务，对顾客反映的问题及时调查、处理、反馈，维护顾客合法权益；

5.提供健康教育服务，定期举办健康讲座、义诊活动，普及健康知识，提高群众健康意识。

六、药房定点优势

本药房申请成为定点药房，具有以下优势：

1.地理位置优越，位于居民区、商业区、学校等人流密集区域，方便群众购药；

2.药品种类齐全，涵盖处方药、非处方药、中药饮片、医疗器械等，满足群众多样化需求；

3.药品价格合理，严格执行国家药品价格政策，不搞价格欺诈、虚假宣传等违法行为；

4.服务质量优良，员工专业素质高，服务热情周到，深受群众好评；

5.经营规范合法，严格遵守药品法律法规，未发生过药品质量安全事故，具有良好的社会信誉。

七、药房定点承诺

本药房承诺，如能成为定点药房，将严格按照国家药品监督管理局关于定点药房管理的有关规定，认真履行定点药房的职责和义务，为群众提供优质、安全、便捷的药品服务。具体承诺如下：

1.严格遵守《药品管理法》《药品经营质量管理规范》等法律法规，规范经营行为，确保药品质量安全；

2.严格执行定点药房服务协议，为参保人员提供药品服务，不得拒绝、推诿、刁难参保人员；

3.严格执行定点药房价格政策，明码标价，诚信经营，不得搞价格欺诈、虚假宣传等违法行为；

4.严格执行定点药房结算政策，及时、准确、完整地向医保经办机构报送药品费用结算资料，不得弄虚作假、骗取医保基金；

5.严格执行定点药房监管政策，接受药品监督管理部门的监督检查，对存在的问题及时整改，确保定点药房规范运行；

6.严格执行定点药房退出政策，如因违法违规等原因被取消定点资格的，将无条件退出，不再申请定点资格。

八、药房定点申请材料

本药房申请定点药房，已准备以下申请材料，现一并报送贵部门审核：

1.定点药房申请表；

2.营业执照复印件；

3.药品经营许可证复印件；

4.GSP认证证书复印件；

5.税务登记证复印件；

6.组织机构代码证复印件；

7.法定代表人身份证复印件；

8.药房设施设备清单及照片；

9.药房人员资质证明复印件；

10.药房经营情况报告；

11.药房服务情况报告；

12.药房定点优势说明；

13.药房定点承诺书；

14.其他需要提供的材料。

以上申请材料均真实、准确、完整，如有不实之处，愿承担相应的法律责任。

九、药房定点申请时间

本药房申请定点药房，申请时间为XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，请贵部门在收到申请材料后XX个工作日内予以审核批准，并将审核结果书面通知本药房。

十、药房定点申请费用

本药房申请定点药房，需缴纳定点药房申请费XX元，请贵部门在审核批准后，将缴费通知单发送至本药房，本药房将在收到缴费通知单后XX个工作日内缴纳申请费。

十一、药房定点申请联系方式

本药房定点药房申请事宜，联系人为李四