强心药临床应用

强心药物临床应用选择性增强心肌收缩力正性肌力药用于治疗心力衰竭及某些心律失常正性肌力药物分类洋地黄类1β1受体激动剂2磷酸二酯酶抑制剂3钙增敏剂4洋地黄类正性肌力作用电生理作用迷走神经兴奋作用对神经内分泌影响对外周血管及肾的影响药理作用一、正性肌力作用克制心肌细胞膜上的Na+_K+ATP酶，制止Na+-K+的积极转运，细胞内Na+增长，刺激Na+-Ca2+互换增长，进入心肌细胞的Ca2+增长，心肌收缩力增强。心肌收缩力增强衰竭的心脏排空充足心脏容积缩小心输出量增长室壁张力下降反射性地使心率下降外周阻力下降耗氧量增长耗氧量减少总耗氧量减少药理作用二、对神经内分泌系统的影响1、克制心力衰竭时内分泌系统的过度激活，增长副交感神经的活性，减少交感神经兴奋性。2、心力衰竭病人使用地高辛后，肾素活性下降，AngⅡ和醛固酮水平减少；多种血管活性物质如精氨酸加压素等活性减少；血浆去甲肾上腺素浓度下降；心利钠肽分泌增长，心利钠肽受体的敏感性增长；心肺压力感受器的敏感性得到改善。故：洋地黄可以通过减少神经内分泌系统的活性起到治疗作用。药理作用三、对电生理的影响克制窦房结自律性：减慢窦性心律即负性频率作用缩短心房肌有效不应期：将房扑转变为房颤克制房室结传导性：减少房颤患者的心室率提高浦肯野纤维的自律性：中毒时引起室性期前收缩缩短浦肯野纤维的有效不应期：中毒时引起室颤或室速治疗量时ECG体现：最早T波压低甚至倒置，S-T呈鱼钩状，P-P间期延长，P-R间期延长，Q-T间期缩短药理作用四、对外周血管的作用自身具有收缩血管的作用，但心衰病人应用后，会使外周血管阻力下降。这是其正性肌力作用和对神经内分泌系统的调整作用的综合成果。药理作用五、对肾脏的影响尿量增长：1、肾脏的Na+_K+ATP酶受克制，可减少Na+、水的重吸取，肾脏分泌肾素减少2、心排血量增长，使肾血流量增长，肾小球滤过率增长3、肾血流量增长，RAAS活性下降，外周阻力深入下降，尿量增长

常用洋地黄类药物地高辛洋地黄毒苷毛花苷丙毒毛花苷K体内过程适应症及禁忌症临床运用使用方法用量慢：洋地黄毒苷中：地高辛速：西地兰急慢性心力衰竭室上性心律失常.慢性充血性心衰伴房颤（优）高排量心衰（欠佳）肺源性心脏病致右心衰等（慎用）肥厚型心肌病,传导阻滞等（禁用）地高辛0.125~0.25mg/次，qd西地兰0.2~0.4mg/次，稀释后缓慢静注，4~6h后可反复，24小时总量0.8~1.2mg，LOGO洋地黄类适应症一、治疗慢性心力衰竭1、心力衰竭合并房颤,也可以用于心力衰竭合并室性心率者2、单纯右心衰竭：不能对其血流动力学变化产生良好影响，仅对伴有房颤者有效3、无症状的左心室收缩功能障碍：无论有无房颤，均应予洋地黄治疗，意在提高生活质量。4、联合用药：地高辛和ACEI、利尿剂合用可增长疗效。地高辛一般在使用ACEI和利尿剂症状仍未控制的状况下联合应用。5、剂量和疗效：较低剂量的地高辛既能改善心力衰竭病人的左心室功能，又能纠正神经内分泌异常，并且愈加安全适应症二、房颤及房扑治疗中的应用1、房颤的转复：静脉注射洋地黄被广泛应用，但临床试验证据证明：索他洛尔、普罗帕酮、胺碘酮效果优于洋地黄2、房颤心室率的控制：慢性房颤心室率的控制原则为静息状态＜90bpm，轻体力活动时＜110bpm在控制心室率方面，洋地黄合用于活动较少的老年人，而对于活动量较大的患者应首先考虑β-受体阻滞剂或者β-受体阻滞剂与洋地黄制剂联合应用对于房颤合并心力衰竭的病人，减少心室率首选洋地黄制剂3、房扑的治疗：洋地黄制剂通过缩短心肌的有效不应期将房扑转为房颤，并通过克制房室结的传导起到控制心室率的作用适应症三、冠心病患者中的应用1、冠心病不伴有心力衰竭者：不主张使用洋地黄缓和症状，但夜间发作心绞痛的病人其发作也许与夜间迷走神经张力高、卧位时回心血量增长导致心功能不全有关，可以试用2、AMI合并心力衰竭：不使用洋地黄制剂，尤其是在心肌梗死发生的24h内禁忌症禁用于：1、预激综合征合并室上性心动过速、迅速房颤或房扑2、窦房阻滞、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞者3、肥厚性梗阻型心肌病4、单纯二尖瓣狭窄、窦性心律伴肺部淤血禁忌症慎用于：1、肺源性心脏病导致的右心衰竭2、肾功能不全、低血钾3、心肌缺血、缺氧4、与可克制窦房结、房室结功能的药物合用5、高排血量心力衰竭6、室性心动过速及室性期前收缩不良反应与注意事项洋地黄中毒的易患原因80%的洋地黄中毒不是由于药物过量所致，而是患者存在许多易患原因，药物相对过量所致1、基础心脏病的类型和严重程度2、电解质紊乱：低血钾、低血镁、高血钙3、酸中毒或缺氧：慢性肺部疾患、呼吸衰竭4、肝肾功能减退：肝病时用地高辛、肾病时用西地兰5、老年人和瘦弱者：影响分布6、甲状腺功能：甲亢敏感性减弱，甲减敏感性增强7、自主神经系统张力状态：迷走神经张力较高时易致中毒心律失常体现迅速房性心律失常伴传导阻滞胃肠道体现中枢体现停强心苷和排钾利尿药迅速心律失常：补钾/利多卡因或苯妥英钠II度以上AVB、窦性心动过缓：阿托品禁用电复律中毒体现01中毒机制02中毒处理剂量安全窗小伴缺血缺氧时更小低钾肾功能不全与其他药物合用03洋地黄中毒β受体激动剂直接兴奋心脏的β肾上腺能受体，增强心肌收缩力和心搏量。可单独使用，亦可与洋地黄或血管扩张剂联合使用治疗心力衰竭。

多巴酚丁胺多巴胺短期静脉应用，合适剂量β受体激动剂多巴胺：兴奋心脏β1受体，活化腺苷酸环化酶，使ATP转为cAMP，促使Ca2+进入细胞膜，选择性增长心肌收缩力外，还兴奋多巴胺受体，使肾及肠系膜动脉扩张，增长肾血流量。大剂量时，兴奋α受体为主，使全身小动脉收缩，增长外周阻力，减少肾血流量，心率加紧，不利于心衰治疗。多巴酚丁胺：多巴胺的衍生物，可通过兴奋β1受体增强心肌收缩力和心排出量，而对心率、周围血管、肾血流量影响小。扩血管作用不如多巴胺明显，对加紧心率的反应比多巴胺小。血液动力学效应优于多巴胺。

新的β受体激动剂扎莫特罗：具有双向作用，在轻度CHF或休息时，交感神经活性较低，它发挥激动药作用；在重症或劳累激动时，交感神经活性较高，它发挥阻断药作用。临床称其能增长中、轻度CHF患者休息时的心输出量及血压，对重症患者也能缓和症状。异丁巴胺：属多巴胺类药物，部分作用是激动β受体，而增长心肌收缩性，能增长心输出量，减少外周阻力，增进利尿。治疗CHF能缓和症状，提高运动耐力，疗效与地高辛相似。磷酸二酯酶克制剂种类最适底物主要分布部分抑制剂抑制剂作用PDE1Ca2+/CaM依赖型心,脑,肺，肾上腺组织，淋巴细胞长春西汀治疗心血管疾病PDE2cGMP刺激型心,血管，气管平滑肌，血小板等

治疗心绞痛，心率失常，心衰，高血压PDE3cGMP抑制型心,血管和气管平滑肌,T淋巴细胞氨力农，米力农治疗高血压，心衰，心率失常，抗炎PDE4cAMP免疫炎症细胞,气管平滑肌

抗炎，扩张支气管，免疫调节，神经调节PDE5cGMP肺,血小板等,哺乳动物阴茎海绵体主要的PDE西地那非，扎普司特,双嘧达莫治疗ED，高血压，抗血小板活性磷酸二酯酶克制剂种类最适底物主要分布部分抑制剂抑制剂作用PDE6cGMP视网膜视杆和视椎细胞扎普司特,双嘧达莫治疗视网膜色素变性PDE7cGMP为特异底物心,脑,T淋巴细胞等

诱导T淋巴细胞增殖，治疗某些免疫功能紊乱PDE8—cAMP是其特异性底物眼，肝，肾，肌肉，胚胎

调节生殖细胞的生长，还可能影响蛋白的亚细胞分布PDE9—以cAMP为其特异性底物脑组织，胸腺，脾

PDE10cAMP,cGMP均为此酶的底物纹状体所有已知PDE选择性抑制剂对该酶均无明显抑制作用可能家族管理基因PDE11cAMP,cGMP睾丸和前列腺调节生殖细胞的成长磷酸二酯酶克制剂抑制磷酸二酯酶活性，促进钙离子通道蛋白磷酸化，钙离子通道激活使钙内流增加，心肌收缩力增强氨力农米力农能明显改善心衰患者的血液动力学，不影响心率。合用于常规治疗或β受体激动剂无效的重症心衰磷酸二酯酶克制剂米力农增强心肌收缩力是氨力农的10-20倍，作用时间短，副作用少，两者能改善心衰症状及血流动力学参数。氨力农(amrinone)：短期静脉注射用于治疗急性心衰，静脉初次剂量为0．5-1．0mg／kg，5－10分钟缓注，继以5－10mg/kg/min静脉滴注，连用7-10天。但应注意长期应用副作用大，不适宜选用。米力农(mirinone)：有口服和静脉两种剂型，但均宜短使用。小儿用量每日为1.0mg／kg，分3-4次口服，静脉初次剂量25mg／kg，10分钟后来0．25-0．5mg/kg/min静滴，维持24－48小时，或停药16小时后改为口服。钙增敏剂不直接增加细胞内的钙离子浓度或肌钙蛋白和与Ca2+的亲和力。左西孟旦与心肌细肌丝上肌钙蛋白C（Tnc）与Ca2+结合后，原肌凝蛋白的分子构象发生变化，横桥与细肌丝结合，肌丝出现扭动，心肌纤维收缩。钙增敏剂抑制心脏的磷酸二酯酶（主要是磷酸二酯酶III）的活性，产生和磷酸二酯酶抑制剂一样的作用。左西孟旦直接作用于心肌细胞内收缩蛋白，增强肌丝对钙的敏感性来增强心肌收缩力，不增长细胞内钙超载，使能量和氧耗维持在正常或靠近正常水平钙增敏剂临床应用

1.急性失代偿心力衰竭的治疗

LIDO研究：随机双盲多中心的试验203例严重低心输出量的心力衰竭患者静脉输注左西孟旦和多巴酚丁胺２４h后，比较两组２４h的血流动力学变化、31d和180d的死亡率。成果：左西孟旦在增长心输出量和减少肺毛细血管楔压方面要明显优于多巴酚丁胺。31d和180d的病死率要明显低于多巴酚丁胺组。2.心肌缺血后对心脏收缩能力的支持

试验表明，左西孟旦不仅会增长心肌缺血合并左心功能衰竭的患者心输出量，还可以通过激活ATP敏感的K通道开放，减小心肌梗死的面积。并且，相比应用多巴酚丁胺治疗，副作用更少。RUSSLAN研究表明，对于心肌梗死合并左心衰竭的患者，应用左西孟旦的患者14d和180d的死亡率均明显低于对照组；相比应用高剂量，较低剂量（0.1～0.2μg•kg-1•min-1）的副作用更少。钙增敏剂3.右心功能不全

左西孟旦减少肺毛细血管楔压的效果好于多巴酚丁胺，因此，理论上可用于治疗可逆性肺血管压力升高和有右心功能不全的患者。随机对照双盲试验，对心功能III～IV的心力衰竭患者持续输注左西孟旦（18μg/kg静脉推注，然后0.3μg•kg-1•min-1持续输注），通过心导管和超声心动图监测，发现右心功能得到了明显改善（作用效率提高了24%）。钙增敏剂临床应用安全性

1.血流动力学不良反应

心率增长和平均动脉压减少是产生血流动力学不良反应的重要原因。也许会导致心肌缺血、低血压、心律失常和低氧血症等问题。在推荐的治疗剂量内尚未出现心肌缺血和明显低血压等不良