国家基本药物与合理用药

国家根本药物与合理用药

药学部内容12背景与概念根本药物目录2.2.3根本药物的合理应用一、背景与概念概念：什么是根本药物？2002年，WHO将根本药物定义为：“根本药物〔EssentialDrug〕是满足社会公众重点卫生保健需要的药物。根本药物的选择要考虑到公共卫生实用性、效率和平安方面的依据以及相对的本钱效益。在运转良好的卫生系统中，应当能随时获取足够数量、适当剂型、质量有保证并具有充分信息的根本药物，其价格能够被个人和社会接受〞。4根本药物的内涵“适应根本医疗卫生需求〞是指优先满足群众的根本医疗卫生需求，防止贪新求贵；“剂型适宜〞是指药品剂型易于生产保存，适合大多数患者临床使用；“价格合理〞是指个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间；“能够保障供给〞是指生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要；“公众可公平获得〞是指人人都有平等获得的权利。什么是国家根本药物制度？6十三、建立根本药物优先和合理使用制度。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家根本药物。其他各类医疗机构也要将根本药物作为首选药物并到达一定使用比例，具体使用比例由卫生行政部门确定。医疗机构要按照国家根本药物临床应用指南和根本药物处方集，加强合理用药管理，确保标准使用根本药物。十六、根本药物全部纳入根本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非根本药物。具体方法按医疗保障有关规定执行。?关于建立国家根本药物制度的实施意见?卫药政发【2021】78号二、根本药物目录2021中国根本药物目录的特征保根本、强基层、建机制医保、医药、医疗“三医〞互联互动?国家根本药物目录??国家根本药物处方集??国家根本药物临床应用指南?三者紧密结合，引导临床将常见疾病的诊断、治疗、处理、用药等标准化、标准化，使医疗机构，特别是基层更准确、合理地对常见病进行诊断、治疗，能够科学、合理地选择根本药物，加强药品不良反响监测，减少药源性疾病的发生，保证民众用药的有效性和平安性动态性根本药物不是一成不变的，而是一个动态化药物集合。对待根本药物需要辩证的开展的观点看待。相对重要性WHO设计根本药物制度是建立在“药物在重要性方面存在差异〞的假设根底之上，根本药物设计初衷在于通过保证相对重要的药物可及，满足大局部国民的需求。强制性WHO建议开展中国家提出根本药物目录并且围绕目录保证生产、供给、使用。设定医疗机构医师的处方权限。基本药物强制性相对重要性动态性根本药物的特性国家根本药物目录管理方法第一条根本药物是适应根本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供给，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用根本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用根本药物。第二条国家根本药物目录中的药品包括化学药品、生物制品、中成药和中药饮片。化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，中成药主要依据功能分类。国家根本药物目录管理方法国家根本药物目录管理方法第四条国家根本药物遴选应当按照防治必需、平安有效、价格合理、使用方便、中西药并重、根本保障、临床首选和基层能够配备的原那么，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定品种〔剂型〕和数量。国家根本药物目录的制定应当与根本公共卫生效劳体系、根本医疗效劳体系、根本医疗保障体系相衔接。国家根本药物目录管理方法国家根本药物目录管理方法国家根本药物目录管理方法国家根本药物目录管理方法国家根本药物目录2021年版〔一〕青霉素类〔二〕头孢菌素类1青霉素8头孢唑林2苄星青霉素9头孢拉定〔片剂、胶囊〕3苯唑西林10头孢氨苄4氨苄西林11头孢呋辛5哌拉西林12头孢曲松6阿莫西林13头孢他啶7阿莫西林克拉维酸钾

国家根本药物目录2021年版一、抗微生物药〔三〕氨基糖苷类14阿米卡星15庆大霉素〔四〕四环素类16多西环素〔五〕大环内酯类17红霉素18阿奇霉素片剂、胶囊、肠溶〔片剂、胶囊〕颗粒剂：0.1g(10万单位)19地红霉素20克拉霉素片剂、胶囊、颗粒剂国家根本药物目录2021年版一、抗微生物药国家根本药物目录2021年版一、抗微生物药〔九〕硝基咪唑类28甲硝唑29替硝唑片剂、胶囊30呋喃妥因肠溶片：50mg39氟康唑片剂、胶囊：50mg、100mg氯化钠注射液：100ml:0.2g40制霉素片剂：10万单位、25万单位、50万单位以上共32种国家根本药物目录2021年版一、抗微生物药三、根本药物的合理应用20%以上的药品是以不恰当的处方、调配或销售30%的患者未能正确使用药物全世界死亡患者中，有1/3死于用药过度、用药错误等的不合理用药。自1998年到2021年，短短11年间，中国输液产量增长了4倍多，人均水平超出国外两倍以上。WorldHealthOrganization:Promotingrationaluseofmedicines:corecomponents2002全球不合理用药现象普遍存在：合理用药的内涵正确的药物选用严格掌握适应症用药个体化合理的剂量、给药途径和疗程注意药物相互作用注意药物的不良反响患者对治疗的依从性合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够的疗程而给予个体化的剂量，并且对患者及其社会具有最低的本钱。

WHOconferenceofexperts,Nairobi198510大促进合理用药的国家措施Source:WHOPolicyPerspectivesno.5合理用药管理工作的具体做法宏观层面微观层面合理用药动态监测预警，把握整体水平：—药占比、次均药费、次均费用—抗菌药物使用率、使用强度—药品用量动态监测微观层面处方/医嘱点评，精确定位质量问题，持续改进：—门急诊处方点评—抗菌药物专项点评—医嘱专项点评…—PIVAS…

+给药时间药品类别药品名称抗高血压药氨氯地平、依那普利、贝那普利、氯沙坦、缬沙坦、索他洛尔肾上腺皮质激素泼尼松、泼尼松龙、地塞米松利尿药呋塞米、螺内酯抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明驱虫药阿苯达唑、甲苯达唑、哌嗪、噻嘧啶泻药硫酸镁盐类降糖药格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、罗格列酮钙磷调节药阿伦磷酸钠、丙氨磷酸二钠收敛药鞣酸蛋白最正确给药时间为清晨给药时间药品类别药品名称促胃动力药甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利、莫沙必利抗菌药头孢拉定、头孢克洛、氨苄西林、阿奇霉素、克拉霉素广谱抗线虫药伊维菌素最正确给药时间为餐前给药时间药品类别药品名称降糖药二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲抗真菌药灰黄霉素助消化药酵母、胰酶、淀粉酶非甾体抗炎药舒林酸、吡罗昔康、美洛昔康、奥沙普嗪肝胆辅助药熊去氧胆酸抗血小板药噻氯匹定减肥药奥利司他分子靶向抗肿瘤药甲磺酸伊马替尼抗结核药乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠最正确给药时间为餐中给药时间药品类别药品名称非甾体抗炎药阿司匹林、贝诺酯、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、尼美舒利、布洛芬、双氯芬酸维生素维生素B1、维生素B2H2受体阻断剂西咪替丁、雷尼替丁利尿药氢氯噻嗪催眠药水合氯醛、咪达唑仑、司可巴比妥、艾司唑仑、地西泮平喘药沙丁胺醇、二羟丙茶碱最正确给药时间为餐后给药时间药品类别药品名称血脂调节药辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀抗过敏药苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏、赛庚啶、酮替芬钙剂碳酸钙缓泻药比沙可啶、液状石蜡最正确给药时间为睡前患者有药物过敏史肝肾功能不全者患者联合用药不适宜

理解要点：产生拮抗作用的药物联合输注；同类药物联用输注后加重药物不良反响的；同类药物联用输注后减弱药物治疗作用的；不需联合用药而采用联合输注的情况；有配伍禁忌的联合配伍使用。〔1〕产生拮抗作用的药物联合使用如散瞳药与治青光眼药。〔2〕联用后加重药物不良反响如氨基糖昔类药物与呋塞米联用,导致耳、肾毒性增强;头孢唑啉钠与阿米卡星联用增加对肾功能的损害；丙戊酸钠与美罗培南联用,美罗培南会使丙戊酸钠的血药浓度降低,导致癫痫发作;〔3〕联用后减弱药物治疗作用如左氧氟沙星与琥珀酸亚铁联用,会减少铁的吸收;注射用阿奇霉素与含铝和镁的制酸剂会降低阿奇霉素的血清峰浓度(即吸收速率);抗菌药与微生态制剂(肠道活菌)联用,可能会降卑微生态制剂的作用,因为如果抗菌药可杀灭该微生态制剂中的活菌,那么不能联合使用。〔4〕无指征联用不需联合用药而采用联合用药如:中耳炎患者乙酰半胱氨酸与氨溴索联用,两种药均为粘液溶解药,均可降低粘液粘度,只需一种即可。〔5〕有配伍禁忌或不良相互作用配伍能发生理化反响药物配伍使用时,能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象等理化反响。如:头孢曲松和含钙注射剂配伍后静脉注射,产生沉淀;头孢米诺注射液与阿昔洛韦注射液,前者pH为4.0-6.0,后者pH为10.5-1.5,配伍后发生酸碱中和黄色沉淀。药品配伍使药品的稳定性降低如:青霉素与5%葡萄糖联用,葡萄糖使青霉素的稳定性显著降低,应为氯化钠。溶媒选择、量不当用药剂量不当药物配伍不当医嘱录入不当超适应证用药抗菌药物问题静脉输液中常见问题

溶媒选择注射用奥美拉唑钠，pH值上下是影响它稳定性的主要因素。在碱性条件下是稳定的，而在酸性条件下不稳定，容易变色。所以选用pH值较高的0.9%氯化钠注射液中比在酸性的5%葡萄糖注射液中更为稳定。因此使用时应选用0.9%NS100mL，且放置时间宜短，最好即配即用。药液过浓病例患者，女性，44岁。因咽痛、发热，给予克林霉素磷酸酯注射液1.8g参加生理盐水150ml中静脉滴注，输注后约1小时，患者出现血尿，为全程血尿，尿内无血丝血块，伴腰酸、尿少，次日查肌酐459.5umol/L(44-133)，诊断为急性肾功能衰竭。克林霉素说明书中有关药液配制明确提示：药物浓度不超过6mg／ml。

药品不良反响信息通报〔第20期〕发布医嘱：氯化钾10mL(1g)稀释在250mL生理盐水中。应该用5%-10%葡萄糖液500mL稀释。钾浓度不超过3.4g/L血必净注射液要求参加0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，在30-40min内滴毕，而不合理医嘱是使用250、500mL的输液量。银杏叶提取物注射液要求与溶剂的混合比例为1∶10，即假设1次剂量是2支(10mL)，需要的输液量为100mL以上。配制浓度医嘱：10%葡萄糖250mL与注射用七叶皂甙钠30mg。最大日剂量为20mg，如使用更大剂量那么可能出现急性肾衰竭。醒脑静说明书上的用量为静脉滴注1次10～20mL，不合理医嘱的剂量增加为30mL。用药剂量速度过快病例某患者静脉滴注左氧氟沙星0.4g，滴速为50滴·min-1,导致用药后患者较为严重的恶心、呕吐病症。左氧氟沙星说明书中明确规定：g·d-1，用5%GS或0.9%NS100ml稀释后静滴，时间为100ml至少60min，即不得超过33滴/min中国药房2007，18〔17〕：1281-1282如何控制输液速度1.根据患者病情和年龄通常：成人为60~80滴／min；儿童20~40滴／min；限制体液或维持血压者20滴／min；

心肺、肾功能不全患者不超过30滴／min大出血严重脱水患者要迅速滴入，控制在90滴／min；滴速调节原那么年龄成人40～60滴/分儿童20～40滴/分病情年老体弱、婴幼儿、心肺疾患者——宜慢休克、脱水、脑水肿者——快速药物高渗药、钾盐、升压药、降压药——慢滴利尿剂、脱水剂——快滴

配伍

痰热清+氯化钾，中药注射剂由于成分复杂，其稳定性更易受配伍药物的影响，宜单独使用。脂肪乳+氯化钾或门冬氨酸钾镁，电解质不能直接参加脂肪乳剂，以防乳剂破坏而使凝聚脂肪进入血液。维生素b6+葡萄糖酸钙，二者的pH值分别为2.5～4.0和4.5～7.5，差异较大，不宜配伍。以葡萄糖注射液作为溶媒时，常常添加胰岛素以抵消糖分，但胰岛素是一个双链肽，与其他药物合用时易发生变性。有时会显著降低胰岛素的疗效甚至失效。胰岛素与中药注射液配伍用药。中药注射剂中有些成分如蛋白质、生物大分子等具有抗原性或半抗原性，在与胰岛素注射剂配伍(因胰岛素注射剂也是大分子蛋白质)后，相互作用后或在其代谢过程中，极有可能产生抗原性物质，这些物质与机体作用后就可能引起过敏反响。中药注射剂应单独使用。维生素C+维生素K1维生素K1与维生素C、维生素B12、右旋糖酐混合易出现混浊〔VC属于强复原剂〕甘露醇+地塞米松两药pH相差较大，且甘露醇属于过饱和溶液，易析出结晶脂肪乳+氯化钾电解质会引起脂肪乳的破乳维生素C+三磷酸腺苷二钠维生素C的pH为5.0～7.0，三磷酸腺苷二钠的pH为6.0～7.5，两药合用会降效，甚至产生沉淀。硫酸镁+葡萄糖酸钙硫酸镁与葡萄糖酸钙配伍用可产生浑浊、沉淀、变色氨溴索注射液+肌苷肌苷注射液pH8.8，而氨溴索注射液不能与pH6.3以上的溶或氨茶碱注射液液混合，否那么产生氨溴索游离碱沉淀。林格、转化糖电解质〔田力〕林格，田力〔500mL含氯化钾0.93g〕中含有钾离子，再参加氯+氯化钾化钾会增加药品中钾的含量中药注射液与其他药品接滴瓶时，应使用相应的输液先冲洗输液管道或采用更换滴管的方式。说明书中明确指出，血必净注射液与其他注射剂同时使用时，要用50mL0.9%氯化钠注射液间隔，不宜混合使用;痰热清注射液如与其他注射剂合并用药，在换药时需先冲洗输液管;输注生脉注射液前后，应用适量稀释液对输液管道进行冲洗，防止输液的前后2种药物在管道内混合，引起不良反响。间隔液应使用本次输液所用液体。超说明书用药指适应证、给药方法或剂量在CFDA批准的药品说明书之外的用法。是临床用药的现实情况，应建立专门管理制度，履行管理程序。超适应证(二甲双胍用于减肥)

A类：在孕妇中进行的研究无危险性；

B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；

C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；

D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；

X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。FDA妊娠期用药分类

借鉴美国FDA发布关于ACEI的忠告:与母体未曾使用任何抗高血压药的婴儿相比，在妊娠初始3个月暴露于ACEI下的婴儿，有出生缺陷的风险。早期研究发现，ACEI在妊娠后6个月可能影响胎儿发育。所有ACEI说明书都强调妇女在妊娠后6个月应尽可能防止胎儿暴露于ACEI下，否那么可能造成胎儿发育异常，尤其是肾组织发育异常。在妊娠用药分级目录中，后6个月使用被列入目录D，初始3个月使用被列为C。

血管紧张素转换酶抑制剂可致畸胎抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类)药物分类药物分类药物分类氨基糖苷类D利奈唑胺C磺胺药/TMPCΒ内酰胺类B大环内酯类B四环素类D氯霉素C克拉霉素C万古霉素C喹诺酮类C甲硝唑B两性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯类C

哺乳期用药交代抗生素：青霉素和头孢类〔可能会对婴儿的肠道有影响，注意观察宝宝是否有腹泻病症，哺乳不需要等待时间〕哮喘：布地奈德粉吸入剂〔直接通过口腔作用于肺部，全身吸收比较少，进入乳汁的量就更少，不太可能影响到宝宝〕外用药：尽量选择哺乳期平安的药使用，而且尽量避开乳头位置。

儿童用药交代服药时不要随时加糖西药不要用果汁送服不要用茶水、牛奶喂服不要在孩子哭闹、嬉戏时喂药儿童用药，有哪“四不要〞？

老年患者用药交代药师在用药交代后，可以试探性地询问一下患者：“我说清楚了吗？〞“要不我把必要的本卷须知在您的药品说明书上划一下或是用纸给您写上？〞“您能复述一下具体的服药方法和疗程吗？〞

质子泵抑制剂使用

病例诊断为“腹痛待查〞、“输尿管结石〞、“肺部感染〞等给予注射用奥美拉唑钠40mgivbid或泮托拉唑钠40mgivbid，质子泵抑制剂主要用于消化性溃疡出血、幽门螺杆菌、应激状态时预防胃粘膜损伤等，假设将使用指征放宽，不但副作用增加，还会加重患者的经济负担。应激性溃疡防治用药

华法林注意华法林的起效时间滞后(1)华法林的作用为抑制羧基化酶，但对已活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ无影响，须等上述因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应。(2)华法林在体内开始起效须依赖于体内已合成的凝血酶原因子Ⅱ明显下降，而凝血酶原因子Ⅱ的半衰期为72h。所以,口服华法林真正起作用至少需要3天，抗凝的最大效应时间为72～96h，抗血栓形成的最大效应时间为6天。因此，对急需抗凝者应同期优先选用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。同时其疗效于给药5～7日后才可稳定，对维持量的足够与否须观察5～7日才能加以判断。监护华法林的初始剂量增加华法林的初始剂量并非能加速已合成的因子Ⅱ去除，高剂量反而会因为蛋白C和蛋白S的合成减少和迅速去除而致初始阶段呈高凝状态，甚至出现血栓。因此，华法林初始剂量为5～10mg，目前国内多推荐为3mg。如需快速抗凝可同时给予肝素，两者至少重叠使用4日，到达治疗标准2日后停用肝素。对华法林敏感者、老年人、出血高危倾向者，起始剂量应相应减少。华法林的吸收、药动及药效学受食物、遗传、疾病状态多因素影响，因此服后要通过监测凝血酶原时间(PT)及国际标准化比(INR)来保证治疗平安性。

华法林

注意华法林所致的出血

华法林过量易致出血，INR＞4时出血危险性增加，INR＞5时危险性急剧增加。如出现抗凝过度、INR超范围，高危出血倾向，应将华法林减量或停服，监测INR降至目标范围再从小剂量开始应用。如有高危出血倾向，需将INR在24h内降至正常，可给予维生素K1口服1～2.5mg。紧急纠正应缓慢静注维K15～10mg(＞30min，静注后恢复凝血功能需4h)。当有严重出血或INR＞20时，可应用维K110mg、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静注。但高剂量维K1能引起华法林抵抗，重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林敏感性。

华法林注意监测国际标准化比率华法林在治疗初期应每日监测国际标准化比率(INR〕，稳定至少2日后可每周2～3次至第4周。研究说明华法林在治疗开始的6～12周内出血的发生率最高，最好每周查1次。即使INR稳定者，监测间期也不应超过4～6周。

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华法林平安合理使用中成药672恰中选用含毒性药材中成药1正确使用药品说明书3平安使用中药注射剂68药品说明书包含了药品平安性、有效性的重要科学信息，是指导医师和药师用药的法律依据。同时药品说明书也是广阔患者自我药疗，购置和使用非处方药品的主要依据。仔细阅读药品说明书给出的各项信息，学会使用药品说明书，以保证平安、有效、合理地用药，尽可能防止和减少药品不良反响。

正确使用药品说明书注意剂量疗程：有毒药、剧毒药在平安剂量范围内是某些疾病的有效治疗药物，但如果治病求愈心切而一味地提高药物的剂量和延长用药的时间，就容易引起严重的后果。诸多中药的不良反响都与超剂量、长期使用有关。注意用药方法：服用含乌头类的中成药时，常因冒受风寒、饮食生冷或大量饮酒引起不良反响事件的发生。因此注意服用方法，合理使用药物也是防止不良反响所不容无视的一个方面。注意个