门诊病人病案档案管理制度

门诊病人病案档案管理制度第一章总则第一条病案档案管理的目的和意义本制度的订立旨在规范门诊病人病案档案的管理工作，确保病人病案档案的完整、准确、安全和有效管理，提高医疗服务的质量和效率，保护病人的合法权益，促进临床研究和医疗教育的发展。第二条适用范围本制度适用于本医院的门诊病人病案档案管理工作。第三条基本原则病案档案管理应遵从以下基本原则：1.完整性原则：病案档案应包含病人的基本信息、诊断与治疗相关信息、检查与检验结果、手术操作记录等内容。2.准确性原则：病案档案中的信息应准确无误，记录需规范、清楚、具体。3.保密性原则：病案档案应妥当保密，未经病人同意，不得泄露病人的隐私信息。4.安全性原则：病案档案应妥当保管，防止丢失、损坏或被非法窜改。第二章病案档案的建立和整理第四条病案档案的建立医务人员应在门诊病人就诊时，及时准确地记录病人的基本信息、主诉、病史、体格检查结果等，并填写门诊病历。医务人员应依据门诊病人的诊断与治疗情况，记录相应的医疗文件，如处方笺、检查与检验结果、手术操作记录等。医务人员应将病人的基本信息、门诊病历以及相关医疗文件归档，并依照病案档案管理的要求进行整理。第五条病案档案的整理病案档案应定时间次序进行整理，确保病案档案的完整性和连续性。病案档案的整理应涵盖病人的基本信息、门诊病历、检查与检验结果、手术操作记录、治疗方案及病情察看等内容，并注明文件的创建时间和负责医务人员。病案档案的整理应由特地负责病案管理的人员进行，确保档案的准确性和安全性。第六条电子病历的管理医院应建立健全电子病历管理系统，实现电子病历的统一管理和使用。医务人员使用电子病历时，应登录个人账号，并依照规定的权限进行操作。医务人员应妥当保管电子病历的密钥，防止泄露和非法使用。第三章病案档案的存储和传输第七条病案档案的存储病案档案应存放在特地的病案档案室，确保管储环境干燥、通风、防潮，并定期进行消毒。病案档案应依照病人的基本档案号进行编号，并建立相应的索引系统，方便查找和利用。病案档案应定期进行备份，确保病案档案的安全性。第八条病案档案的传输病案档案的传输应采用安全可靠的方式，避开病案档案的丢失和泄露。病案档案的传输应依照相关法律法规的规定进行，未经病人同意，不得非法传播病案档案。第四章病案档案的使用和归档第九条病案档案的使用临床医务人员可依据工作需要，使用病案档案进行诊断、治疗和研究。使用病案档案时，医务人员应严格遵守相关法律法规的规定，保护病人的隐私权。第十条病案档案的归档病案档案的归档应依照病案管理的要求进行，确保病案档案的完整性和可查性。病案档案应依照病人的基本档案号进行归档，并建立相应的索引系统，方便查找和利用。病案档案的归档应定期进行，确保病案档案的安全和便捷使用。第五章病案档案的销毁和报废第十一条病案档案的销毁病案档案的销毁应严格依照相关法律法规的规定进行，确保病案档案的安全和防止数据泄露。病案档案的销毁应由特地负责病案管理的人员进行，并记录销毁的时间和方式。第十二条病案档案的报废病案档案的报废应依照病案管理的要求进行，确保病案档案的安全和防止数据泄露。病案档案报废前，应进行核实和审查，确保报废的病案档案符合报废条件。第六章病案档案管理的监督和责任第十三条监督机构和人员医院应设立病案档案管理部门，负责病案档案管理工作的监督和引导。院内相关部门应加强对病案档案管理工作的监督和引导，发现问题及时进行整改。第十四条违纪行为的处理对于违反本制度规定的行为，医院将依照相关法律法规和医院纪律进行处理，且责任人将承当相应的法律责任和纪律处分。第七章附则第十五条本制度的解释权