《急诊与灾难医学》第二十章-灾难现场医学救援

灾难现场医学救援第二十章作者:xxx单位:xxx医院12345第二节伤员现场分拣第三节伤员分级救治第一节灾难伤员医疗急救第四节伤员转运第五节救援人员自我防护目录CONTENTS重点难点熟悉了解掌握灾难伤员现场初次评估、急救，灾难现场危险因素伤员现场分拣目的，分级救治适用情况和原则，伤员转运分类，继发性创伤应激障碍防治伤员现场分拣方法，分级救治组织，转运原则和方式，灾难现场个体防护分级，防护装备急诊与灾难医学（第3版）1灾难伤员医疗急救ONE灾难现场初次评估骨折固定止血包扎灾难伤员医疗急救搬运一、概述急诊与灾难医学（第3版）现场救治急诊与灾难医学（第3版）在进入事故或灾难现场或邻近区域前，应快速而全面地评估风险，确保救援人员、被救人员和旁观者安全。灾难救援中最关键的是针对伤员的医学救援现场急救技术是灾难救援中各级救治机构最主要的急救手段急救人员应当根据现场环境和条件灵活组织与运用正确掌握急救技术，对降低伤死率、伤残率，为后续治疗争取时间，提供确定性治疗机会，具有重要意义。BLS徒手完成A、B、C徒手心肺复苏现场，非医务人员可完成ALS借助器械、药材等完成A、B、C气管插管、静脉输液、药物应用、胸腔穿刺引流等现场，院外，院内，需医护人员实施二、灾难现场心肺复苏急诊与灾难医学（第3版）气道压迫，胸部创伤,头伤，低血容量有自主呼吸时紧闭性带储袋面罩；昏迷时插管或气管切开机械通气慢性肺病也应给高浓度的氧,CO2—慢刀手，O2—快刀手所有严重创伤病人都缺氧急诊与灾难医学（第3版）无创清理口腔体位引流避免误吸有创气管插管环甲膜切开保持呼吸道通畅急诊与灾难医学（第3版）环甲膜切开：上呼吸道梗阻，手法抬下颌、简单气道辅助和气管插管等失败时应用。在复苏室由于异物或水肿导致时应用；12岁以下儿童不推荐行环甲膜切开术气管切开术不推荐在急诊室进行环甲膜切开、气管切开急诊与灾难医学（第3版）A:气道管理与颈椎保护控制气道呼吸暂停意识状态改变，丧失气道保护功能颈部、颌面部损伤等，不能维持正常氧合等保护颈椎颈部脊髓占50％椎管根据受伤机制而不是症状和体征判断颈椎固定应在怀疑存在损伤时，而不是确定有损伤时急诊与灾难医学（第3版）气道通畅是第一优先所有钝性伤患者须固定颈椎直到排除颈椎损伤B:呼吸功能维持致命胸伤张力性气胸开放性气胸连枷胸维持通气气管插管不是人工呼吸“金标准”面罩给氧具有相同效果监测脉搏血氧饱合度急诊与灾难医学（第3版）C:循环功能维持心肺复苏根据呼吸、咳嗽反射和对人工呼吸与强刺激的反应确定是否接受心肺复苏应早开始，意识、呼吸、循环各10s仰头举颏法打开气道；疑颈椎伤，双手推举下颌法来打开气道2000年国际CPR指南对口对口人工呼吸不作严格要求；绝不能放弃胸外心脏按压控制外出血覆血难收，控制出血是维持循环稳定的关键纱布加压包扎压迫止血带明确有效，避免过高、过松、过紧或过久避免遗漏背部伤口肋骨100～200mL胫骨300～500mL股骨800～1000mL骨盆>1000mL，搬动可导致额外失血800～2000ml，避免重复检查限制性液体复苏SBP80～90mmHg对休克病人延迟复苏肯定有害出血未控制者立即复苏危害更大，延迟复苏危害轻适用于：未控制出血，院前救治时，轻度低血压急诊与灾难医学（第3版）

早电话早CPR早除颤早ACLS生存链建立液体通道急诊与灾难医学（第3版）其他内脏损伤判断严密观察有无脏器活动性出血颅脑伤后要严密观察神志、瞳孔大小，肢体活动胸部伤后要严密观察有无心包或胸腔内积血，

有条件时可行胸腔穿刺以明确诊断及伤情严重程度腹部钝性伤后要特别注意有无腹部移动性浊音，有条件时可行腹腔穿刺以明确诊断及伤情严重程度急诊与灾难医学（第3版）16止血包扎骨折固定搬运急诊与灾难医学（第3版）三、灾难现场伤员急救（一）止血动脉出血血色鲜红，血液由伤口向体外喷射，危险性大加压伤口包扎,指压止血静脉出血血色暗红，血液不停地流出加压伤口包扎,填塞止血毛细血管出血血色鲜红，血液从整个伤面渗出，危险性小加压伤口包扎,填塞止血急诊与灾难医学（第3版）

根据失血的表现可初步判断失血量。当失血量达全身血量的20%以上时，则出现休克症状，如脸色苍白，口唇青紫，出冷汗，四肢发凉，烦躁不安或表情淡漠，反应迟钝，呼吸急促，心慌气短，脉搏细弱或摸不到，血压下降或测不到。17止血带止血法急诊与灾难医学（第3版）仅用于其他方法无效、四肢严重创伤大出血时出血创口上方5cm前臂宜在上1/2处大腿宜在上2/3处尽量近创口处止血带止血法急诊与灾难医学（第3版）不直接缠在皮肤上绑扎以出血停止、远端摸不到动脉搏动为准应有明确的时间标记不宜超过3～5h1~1.5h缓慢放松1次，每次30～60s放松前包扎伤口禁用电线、铁丝、绳索伤口检查位置和大小,污染程度,可能损伤的解剖结构,末梢血运,骨折,是否毁损可能导致大出血的伤口现场不探查；严禁探查伤道或取出异物伤口包扎保护受伤的肢体，避免伤口污染，减少痛苦，控制出血，并固定伤口的敷料和夹板，轻、快、准、牢不可过紧或过松，在四肢要露出指(趾)末端，以便观察肢端血液循环情况（二）伤口包扎急诊与灾难医学（第3版）（三）骨折固定急诊与灾难医学（第3版）防骨折端移动，减轻痛苦，避免骨折端损伤血管、神经固定骨折前，应首先完成基本生命支持等救命措施对外露的骨折端不应送回伤口，对畸形的伤肢不必复位固定范围应超过骨折上下相邻的两个关节疑脊柱骨折固定后搬运22脊柱骨折托住伤员头、肩、臀和下肢，保持躯体成一直线防止脊椎弯曲或扭转严禁分别抬胸、抬腿骨盆骨折伤员仰卧髋、膝半屈，膝下垫好衣卷三角巾围绕臀部和骨盆，下腹部前面的中间打结常见错误未作固定固定不确实体位不当体位脑外伤昏迷半俯卧位开放性气胸封闭后半坐位开放性腹伤屈髋、屈膝仰卧位急诊与灾难医学（第3版）尽快撤离危险现场是救治的第一步通常采用担架搬运伤员（四）搬运2伤员现场分拣ONE分拣目的分拣场所分拣种类分拣工具伤员现场分拣分拣依据一、分拣概述急诊与灾难医学（第3版）收容分类

快速将伤员分别安排到相应的区域，接收进一步检查和治疗救治分类

判定创伤的严重程度和主要损伤，确定救治措施，统筹安排救治顺序转运分类

以伤员尽快到达确定性治疗机构为目的，根据各类救治措施的最佳实施时机、转运工具及转运环境等确定转运的顺序、工具、地点又称检伤分类为有效地对伤员实施救治和后送转运，基于生理体征、明显的解剖损伤、致伤机制及伤员一般情况等，对患者伤情作出判断识别需要立刻抢救的伤员，同时将危害环境和他人的伤员与其他人分开将轻、中、重患者分开，以便确定救治优先权判定患者耐受能力和转运的紧急性。零优先第一优先第二优先第三优先二、种类急诊与灾难医学（第3版）26生理体征伤员需立即明确有无威胁生命的损伤，生理体征异常提示需快速治疗和转运脉搏<60次/分，或>100次/分；

呼吸<10次/分，或>29次/分；SBP<90mmHg；GCS<14；

修正创伤评分<12解剖损伤明显的解剖损伤提示需急诊手术和专科治疗头、颈、躯干、四肢近端穿透伤

浮动胸壁

两处以上长骨骨折>15％体表面积、面部和呼吸道烧伤骨盆骨折

瘫痪

肢体毁损致伤机制分析致伤机制有助于准确分拣，以下致伤机制提示重伤或需进一步检诊救出时间>20min6m以上坠落伤

从机动车中弹出，同车乘客中有死亡，翻滚事故，高速撞击，机动车撞击行人>5km/h，摩托车撞击>20km/h伤前状态以下伤前状态提示需到医院检诊年龄<5岁或>55岁；心脏或呼吸系统疾病；糖尿病（特别是使用胰岛素者）；肝硬化或肝病；肥胖；出血病史等其他因素存在导致患者生理机能衰弱的因素因长时间掩埋、封闭、饥饿等三、依据急诊与灾难医学（第3版）四、工具、场所优先救治：需立即救治，涉及ABC延迟救治：可威胁生命损伤，可延迟几小时等待救治：可走动、轻伤，等待确定性救治期待救治：存活可能性小27急诊与灾难医学（第3版）关于期待救治28急诊与灾难医学（第3版）是限于环境、资源、后送条件等不得不作出的艰难抉择最常见原因是严重的头伤和50％以上体表面积的烧伤主要的措施是舒适、同情和尊严2025/2/41伤员分级救治ONE分级救治原则救援任务分级救援模式伤员分级救治一、概述急诊与灾难医学（第3版）二、定义分级救治（medicaltreatmentinechelons）是分阶段、

分层次救治伤病员的组织形式和工作制度，又称阶梯治疗目的是充分利用有限资源，及时救治危重者，使绝大多数伤员获益，降低死亡率，提高救治效果。灾区及邻近地区的医疗资源被严重摧毁，同时面对大量伤员，医疗资源无法满足救治需要，决定了医学救援必须遵循分级救治原则医疗资源相对于伤病员的需求不足，需将有限资源用于最需要救治和救治效果最显著者危及生命或肢体的重伤需紧急救治，不允许长时间转运，只能就近在黄金时间内给予紧急救治急诊与灾难医学（第3版）

31分级救治原则分级救治组织32急诊与灾难医学（第3版）及时合理伤员自然存活时间有限，随着时间延长，死亡概率增大；有效救治时间内救治可延长伤员存活时间，但延长时间有限，只有得到确定性治疗后伤员生命才可能得到挽救；采取措施的时间不同，其效果不同，时间愈早，措施愈合理，伤员伤死率就愈低。10min现场急救，3h紧急救治现场以有限的人力、物力资源服务于最大多数的伤员，尽可能多地救治伤员连续继承将救治过程分工、分阶段各级救治应连续继承，使整个救治工作不中断，各级救治不重复前一级救治要为后一级做好准备，后一级救治要在前一级的基础上补充其未完成的救治若某一级机构未完成规定任务，将导致伤情恶化或并发症发生若超出范围救治也是错误的，可延误送及下一步治疗，或者增加手术并发症治治送结合医疗与后送相辅相成、缺一不可，必须辩证处理二者关系，使之有机结合各级救治机构应根据环境情况、伤病员数量及结构特点、本机构所担负的救治任务及卫生资源状况、分级救治体系的配置和医疗后送力量等，因时因地制宜不能只强调治疗而延误伤病员向下一级救治机构后送，也不能一味后送而不采取必要的治疗措施，从而造成伤病员在后送途中伤病情恶化急诊与灾难医学（第3版）三、救治原则33四、救治组织救援

模式救治机构有明确分工,确保分级救治原则的落实，根据灾情严重程度、伤亡人数、医疗资源残存情况等决定，一般分为二级和三级模式①二级救援模式，“灾区内基层医院-灾区内三级医院（建制完整、运行良好）”②三级救援模式，“灾区内基层医院-灾区内三级医院（建制完整、运行良好）-灾区外医院”救援

任务按照统一的救治体制和救治原则，对各级救治机构所规定的伤病员救治技术措施的项目、内容和程度要求，是分级救治不间断、不重复的保证灾区内医疗单位据受灾情况、伤员流量、救治技术和条件、与下一级医疗单位间交通状况及转运条件等确定原则上应主要承担紧急和早期救治任务，特殊情况可兼顾紧急和早期救治、专科救治急诊与灾难医学（第3版）大批伤员救治，最主要的不是技术，而是高效的组织3435一级救治（现场急救）处理危及生命的损伤和预防严重并发症发生，维持机体生命功能，保证伤员能安全后送转运二级救治

（灾区附近医院的早期治疗）

处理危及伤员生命的损伤和并发症，防止并发症发生三级救治

（后方医院的专科治疗）进行专科治疗和确定性手术，对伤后并发症进行综合性治疗，并开展康复治疗急诊与灾难医学（第3版）2伤员转运ONE转运分类转运原则转运方式伤员转运一、概述急诊与灾难医学（第3版）38院前转运创伤患者从现场到医院的转送，是院前急救的重要组成部分，是现场急救与院内救治之间的桥梁院前转运的质量与伤者的死亡率与伤残率密切相关院间转运创伤患者由基层医院向上级医院转送的全过程稳定生命体征后或经过紧急手术后的院间转运二、转运分类急诊与灾难医学（第3版）（一）院间转运适应证伤情需要，基层医院不能提供确定治疗或处理后出现并发症的患者患者及家属要求，应该仔细评估患者伤情后做出判断禁忌证①休克未纠正，血流动力学不稳定者②颅脑伤疑有颅内高压，可能脑疝者③颈髓损伤有呼吸功能障碍者④胸、腹部术后伤情不稳定者⑤被转运人或家属依从性差⑥转运人和设备缺乏急救能力急诊与灾难医学（第3版）当短时间接收大量伤员，超过医院救治能力，或将要到达更多伤员时，应及时转运伤员至上一级医院灾难发生时院间转运应以前接为主39三、转运原则急诊与灾难医学（第3版）转运顺序

保持通讯转运安全性评估

转运应遵循NEWS原则

①Necessary，每一步骤是否必要？

②Enough，治疗是否充分？

③Working，治疗是否有效？

④Secure，转运是否安全？知情同意四、转运工具陆地转运

主要方式，转运工具包括救护车、卫生列车等转运过程中应具备全程血流动力学监护和有效的生命支持技术空中转运

速度快，可缩短后送时间，尤其适用于偏僻山区、岛屿及交通阻塞、道路中断等救护车不可能完成转运任务的情况直升机常用受垂直气流影响较大，机身颠簸、晃动大水上转运

用于海上、江湖水域的船只、岛屿发生灾难时包括救护艇等船只受水域水文、气象、地理等自然条件，以及船艇颠簸的影响急诊与灾难医学（第3版）转运方式应根据病情、到医疗单位的距离、现场情况、交通条件和气候等因素综合决定运输及安全并重转运工具除具有运输功能外，应具备监护和抢救功能，主要有救护车、救护艇和直升机等41五、转运方法患者准备

心理疏导，在转运前按ABC原则完成气道通畅、呼吸和循环功能维持，处理危及生命的损伤，确保伤情处于相对稳定状态，收缩压在90mmHg以上可不输液，合并骨折者应简单固定医务人员准备

了解伤情，能正确的估计、判断和处理转运途中可能发生的情况，准备必要的物品和药品等转运中体位

顺车体而卧，昏迷者侧卧位，胸伤呼吸困难者取半卧位转运中监护和处理

连续监测血流动力学，具备移动电话通讯设备随行资料

应同时送达，包括病史记录、致伤机制和事故环境记录、所有影像资料等诊断记录、已给予的救治措施和患者的反应等急诊与灾难医学（第3版）转运前准备转运中处理423救援人员自我防护ONE现场环境安全评估继发性创伤应激障碍防治救援人员自我防护个体防护分级个体防护装备一、概述急诊与灾难医学（第3版）二、现场环境安全评估动能其他交通工具、流动的水或泥石流、爆恐袭击等势能不稳定的建筑物、车辆等垮塌压迫致伤，或复杂的地面导致跌倒或摔跤等热能火灾低温电能电池高压电损坏的电缆或带电设备等化学能燃油、化学品、毒品等泄露或污染急诊与灾难医学（第3版）在接近任何灾难现场时，救援人员首先面对的问题是评估现场是否存在潜在的危险，尤其是可能对救护人员、伤病员、现场公众造成伤害的因素创伤是由各种能量释放至机体组织所引起，应辨识各种能量预防可能发生的创伤只有在确定现场环境安全的情况下方可施与救援未接受相关专业救援训练的人员一般不鼓励自行尝试救援可见的危险突发事件现场的环境一般比较差自然灾害如地震、火灾、水灾、爆炸、泥石流等现场无形的危险毒气泄漏、生物伤害、核辐射等救援人员在进入现场前，需要采取切实有效的防护措施，如穿戴防护服、手套、口罩、护目镜等，站在上风口，快进快出，尽量缩短停留时间潜在的危险灾难现场处于高速公路上、化学物资失火、成群燃烧汽车等救援人员不可盲目进入和久留，同时禁止吸烟，关闭手机，不使用对讲机，不穿带有钉掌的鞋，不拉动电源开关，禁止一切能够产生静电和火花的行为现场危险分类急诊与灾难医学（第3版）47急诊与灾难医学（第3版）个体防护

利用个体防护装备的物理或化学阻隔作用，消除或控制有害物质，使进入或接触人体的有害物质水平符合人体基本安全和健康的要求一旦受到损害，则救援人员本身成为被救援的对象，不但不能完成救援任务，还将增加其他救援人员的工作量，占用灾难救援时最为重要的社会资源，故医疗救援人员本身的防护具有重要意义现场个体防护48防护装备全面罩正压空气呼吸器；全封闭气密化学防护服抗化学物质的防护手套和防护靴头部防护安全帽防护装备全面罩正压呼吸器头罩式化学防护服抗化学物质的防护手套

和防护靴头部防护安全帽防护装备空气过滤式呼吸防护用品防护服抗化学物质防护手套和防护靴防护装备与所接触物质相适应的防护服、防护手套、防护靴三、个体防护分级A级个体防护接触高压蒸气和可经皮吸收的气体、液体可致癌和高毒化学物极有可能发生高浓度液体泼溅、接触、浸润和蒸气暴露的情况接触未知化学物有害物浓度达到可立即威胁生命和健康浓度的可经皮肤吸收的化学物低氧环境B级个体防护种类确知的气态有毒化学物质，不经皮肤吸收达到威胁生命和健康浓度低氧C级个体防护非皮肤吸收气态有毒物，毒物种类和浓度已知非威胁生命和健康浓度非低氧环境D级个体防护防护对象为非挥发性固态

或液态物质毒性或传染性低急诊与灾难医学（第3版）四、个体防护装备及使用急诊与灾难医学（第3版）防护服

连身式和分体式，一次性和限次使用眼面防护用具防护手套、鞋靴呼吸防护器

过滤式（空气净化式），隔绝式（供气式）49防毒面具可保护人的呼吸器官、眼睛和面部免受毒剂的伤害，防止放射性灰尘和细菌进入人体。应选配合适型号，边沿与脸部贴合的紧密，堵住滤器进气孔后用力吸气应有堵塞感。穿戴防毒衣包括卸下器材、展开防毒衣、穿上防毒衣和戴面具4个步骤。脱防毒衣手套和面具时，应防止皮肤接触它们的外表面，以免受染。洗消是将放射性物质从人员、物体表面上除去或使之减少到控制量以下。人员受染后，要尽快进行洗消。应避免因洗消污染饮用水源。对服装、装具的洗消常用拍打法、抖拂法、扫除法和冼涤法。防护和洗消急诊与灾难医学（第3版）明确到具体人量体裁衣人员一般配备

C级防护装备医院应配备少量

B级防护装置穿戴正确错误穿戴有可能造成新的污染和健康危害不同的装备穿戴顺序不同受污染物处理应遵守国家有关环保规定情况不明时按最高等级防护专业使用防护装备会影响业务操应组织使用者进行防护用品演练