《侵权责任法》与医疗事故防范-课件

1234567本文提纲一、明确了三种情形过错原那么二、明确了四个方面赔偿原那么三、明确了三种情形不予赔偿的原那么四、明确了医方需履行的告知义务五、明确了紧急情况下医方需履行救治义务六、明确了病历管理、复制原那么七、明确医方保密义务八、明确了医方不得过度检查九、再次重申了医务人员合法权益受法律保护8一、明确了三种情形过错原那么：第58条：患者有损害，因以下情形之一的，推定医疗机构有过错：

〔一〕违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗标准的规定；

〔二〕隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

〔三〕伪造、篡改或者销毁病历资料。91011所谓过错：过错的根本形式是成心和过失。比较各国的司法实践，大多数国家均采取客观标准来认定行为人的过失，即把行为人的行为与一个虚拟的标准的行为进行比较，进而认定行为人有无过失。也就是说，假设一个标准置身于行为人当时的环境中，不会象本行为人那样行为，那么本行为人就存在过失。可见，客观标准在认定过失方面的合理性取决于这一标准本身的合理性。12131415我们临床医师也很难说清楚，就连我们的领导、医政管理人员也搞不清楚,据不完全统计到目前为止国家公布的卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准有480多部，每一条都像一个紧箍咒套在医务人员头上，均不能违反，一旦违反即有过错，特别需要指出的是违法问题，例如：出租、出借?医疗机构执业许可证?即科室承包给他人〔无执业资质〕、以及聘请无执业资质的人从事诊疗护理工作，一旦发生患者损害后果，这不是医疗事故的问题，而是非法行医罪的问题。16违规问题，这里讲一下病历，就门诊病历最根本的要求而言，普遍存在问题：封面工程填写不全；主诉、病史描述过简或初诊者没有病史描述。个别收住院病历没有书写门诊病历；有的病历无诊断、无签名、字迹过于潦草。以上问题违反卫生部?病历书写标准?的规定，是否可以称之为有过错？17如：2021年国家卫生部公布的?电子病历根本标准〔试行〕?规定：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本标准所称的电子病历。18医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。19打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历〔如Word文档、WPS文档等〕。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。202122?住院患者根底护理效劳工程〔试行〕?中的一级护理患者生活不能自理的，其效劳工程共有八条：①晨间护理；②晚间护理；③对非禁食患者协助进食/水；④卧位护理；⑤排泄护理；⑥床上温水擦浴；⑦其他护理；⑧患者平安管理。这八条每条都有具体内容，例如④卧位护理，1.协助患者翻身及有效咳嗽〔1次/2小时〕、2.协助床上移动〔必要时〕、3.压疮预防及护理。这些统统都是要求护士做的。23?根底护理效劳工作标准?共有17方面内容，1、整理床单位；2、面部清洁和梳头；3、口腔护理；4、会阴护理；5、足部清洁；6、协助患者进食/水；7、协助患者翻身及有效咳痰；8、协助患者床上移动；9、压疮预防及护理；10、失禁护理；11、床上使用便器；12、留置尿管的护理；13、温水擦浴；14、协助更衣；15、床上洗头；16、指/趾甲护理；17、平安管理。每项工作都有工作目标、工作标准要点和结果标准。24253.根据评估结果断定患者翻身的频次、体位、方式，选择适宜的皮肤减压用具。4.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。5.翻身过程中注意患者平安，防止拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床档。烦躁患者选用约束带。6.翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。叩背原那么：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。267.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。8.翻身后患者体位应符合病情需要。适当使用皮肤减压用具。〔三〕结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对效劳满意。2.卧位正确，管道通畅；有效去除痰液。3.护理过程平安，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。2728其实58条〔二〕〔三〕所表述的情形均违反法规及部门规章的禁止性规定。为什么会将〔二〕〔三〕所表述的情形单独列举出来，由此可见，这是一个普遍存在的问题。在鉴定实践中几乎患者都提出病历不真实。客观上讲“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。〞为的是什么？无非是掩盖事件真相。293031二、明确了四个方面赔偿原那么：1、过错赔偿第54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据第54条的规定，那么第58条所列举的三种情形就列入赔偿的范畴，除非医疗机构能够举证自己的过错与患者“损害后果〞之间没有因果关系。32然而医学上的因果关系有时是很难区分的一种因果关系。一般情况下，标准的医疗行为会有一个较好的医疗后果〔具有普遍意义〕，但是并非所有标准的医疗行为都会有满意的效果〔矛盾的特殊性〕。我们不仅需要研究普遍意义的因果关系，也要研究特殊意义的因果关系。33违反医疗标准过失行为的三种后果：①直接导致患者的损害后果；②间接导致患者损害后果的发生；③也可能根本就与患者的损害后果无因果关系。从而产生三种法律后果①构成医疗事故〔后果须到达?分级标准?所规定的等级〕；②可能构成医疗事故；③不构成医疗事故。标准的医疗行为，但是疗效不满意那么是天天都发生的，原因也是多方面的。3435362、未尽应尽义务造成损害需赔偿〔第57条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。〕我们通常讲医务人员在诊疗活动中应当履行五项根本义务即：救治、检查、转移、告知、注意义务。这五项义务也是法定义务，其目的是为了确保患者的平安。373839就我国医疗水平而言，大体分为几个层次，北京、上海为第一层次，武汉、广州、南京、成都等中心城市为第二层次，内地省会城市为第三层次；还有第四、第五、第六等层次。医疗水平开展的不均衡，最终表达在医生的诊疗水平上。就本地区各级各类医疗机构医疗水平来讲，也是很难用一把尺子来衡量，因此在界定当时的医疗水平相应的诊疗义务时就需要根据同级〔医院级别〕、同等〔医生职称〕、同地区的原那么来衡量。404142434445463、因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害需赔偿的，可由生产、提供者承担。第59条：因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。47?产品质量法?30条规定：“销售者不能指明缺陷产品的供货者的，销售者应当承担赔偿责任。〞?民法通那么?所规定的“产品质量不合格〞即为有过错。因此产品缺陷致害是一种过错归责，无论产品生产者、销售者主观上有无过错，只要产品存在缺陷致使患者伤害后果，均不能免责。?刑法?145条规定对生产不合格医疗产品对人体健康造成严重危害的承担刑事责任.48495051严格责任:即仍然允许加害人提出特定的抗辩理由以求免责，严格责任保持了法律责任的惩罚、教育功能，同时也及时弥补了受害人的损失，在受害人与加害人之间合理分配损害责任。过错推定责任为客观归责，一旦被告的行为或物件致人损害，即被确定要承担责任，并且承担举证责任。52医疗纠纷中最为常见的是患者骨折后使用钢板钉子固定，因钢板、钉子断裂、骨折不愈合，或者畸形愈合,最终伤残。我们如何厘清责任？首先钢板生产厂商应当对钢板生产资质、产品质量举证，如果因产品质量不合格〔国家标准、行业标准〕导致钢板断裂，生产厂商应当承担全部责任。医疗机构应当对产品来源、钢板及钉子的选择,以及是否对患者应尽的告知进行举证。53如果产品不存在质量上的缺陷,而医方对钢板、钉子〔型号〕选择不当，应当告知而未告知，医疗机构应当承担主要责任。如果因产品质量存在缺陷，医疗机构选择不当、告知不全导致钢板断裂，钢板生产厂商医疗机构应当共同承担责任。54如果因产品质量存在缺陷,医疗机构对钢板及钉子〔型号〕选择正确、并且告知详尽，而患者未按医嘱过早下床、负重等导致钢板断裂，生产厂商与患者应当分别承担相应的责任。5556因产品缺陷引发的纠纷，医疗机构是否赔偿，首先医药产品的来路要合法，医疗机构不得使用来路不明的药品、消毒药剂、医疗器械以及血液，这是医疗机构先行赔偿和向生产者追溯赔偿的前提，如果产品来路不明，医疗机构将承担赔偿责任。57584、患方不配合治疗，但是医方有过错。如何理解第60条中：“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗标准的诊疗；……前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。〞患方不配合显然错不在医方，那么医疗机构的过错究竟在哪里？似乎很矛盾让人看不懂，其实这里又给医疗机构设了一个套，为第55条规定的实施打下伏笔。59三、明确了三种情形不予赔偿的原那么第60条：患者有损害，因以下情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

〔一〕患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗标准的诊疗；

〔二〕医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

〔三〕限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。60?医疗事故处理条例?第33条规定：以下情形之一的不属于医疗事故：1、紧急情况下抢救生命而采取紧急措施造成不良后果的；2、病情异常、体质特殊而发生的医疗意外；3、现有医学科学条件无法预料或防范的不良后果；616263知情同意原那么是临床上处理医患关系的根本伦理准那么之一，其根本内容是，临床医师在为病人作出诊断和治疗方案后，必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后及诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息，使病人或家属经深思熟虑自主作出选择，并以相应方式表达其接受或拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺；在得到患方明确承诺后，才可最终确定和实施由其确认的诊治方案。64?医疗事故处理条例?第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当防止对患者产生不利后果。〞?医疗事故处理条例?中所述的“如实〞至少包含“真实〞和“完整〞两层含义。65662021年1月22日卫生部公布的?病历书写根本标准?第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。67

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

6869例如：4、病危病重通知书北京大学人民医院

病危病重通知书尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人

现在我院

科住院治疗。目前诊断为

。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：70肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑堵塞、脑疝；感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；弥漫性血管内凝血〔DIC〕；多器官功能衰竭；糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；其他。71上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。7273患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并〔“同意〞〕医护人员进行〔同意划√，可多项选择〕：□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□心脏按压□临时起搏器□其他有创救治措施。患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日74关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我〔“不同意〞〕医护人员进行上述有创救治措施，我〔“同意〞或“不同意〞〕使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月

75医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。医护人员签名

签名日期

年

月

日7677关于告知是一个非常复杂的问题，由于医患之间知识、信息不对称，明明白纸黑字写的很清楚，患方硬是说不懂，没有如实告知。告知不可能面面俱到，不面面俱到是不是就等于告知不详，这里提示我们在设计知情同意书时，文字及语言表述一定要通俗易懂，告知的时间一定要充分，必须取得其书面同意。在履行告知义务时，应当遵循保护性医疗原那么，尽量防止对患者产生不利后果。7879以上仅从医疗机构及其医务人员必须履行的告知义务这个侧面来谈医患沟通问题，其实在诊疗活动中，所谓沟通不仅仅是医患沟通，还须加强医医之间、医护之间的沟通，以及科室之间、医院之间的沟通，将医患纠纷消灭在萌芽状态之中。80五、明确了紧急情况下医方需履行救治义务第56条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。本条款的关键词是“不能取得〞和“医疗机构负责人或者授权的负责人批准〞以及“立即实施医疗措施〞。81?医疗机构管理条例?第33条规定：“无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。〞“不能取得〞还是“无法取得〞没有原那么上的区别，包括主客观上的意思，真实的意思有多种理解：患者无民事行为能力，家属不在，患方拒绝，患方迟疑等等，这个时候，实际存在着患者本人及家属的知情选择权与医方医疗处置权的冲突，以谁为准？衡量的标准是什么？一旦发生医疗意外，医方是否要承担责任？828384中国青年报09年做过一项社会调查，我国哪些职业失去操守的现象最严重？经12500多名公众投票，医生竟然名列榜首。我们不妨反思一下，我们是否做到了医生应当做的，是否具备了一颗悲悯之心。古圣人孟子说，看到一个小孩快要掉到井里去了，任何人都会近乎本能地把他拉住，而不会问这是谁家的孩子。“无恻隐之心，非人也。〞无“恻隐之心〞的医生，又怎么配得上医生的称号呢！85我们经常讲，两害相取取其轻，两权相衡取其重，应当讲生命是第一位的，当一个生命发生危急时积极救治是符合法律根本精神的。有人会问，如果采取了紧急救治措施，产妇仍然死亡那又会如何？作为医疗机构和参加救治的医生来讲尽力了问心无愧，作为公众媒体、广阔人民群众心中自然会有一杆秤，作为人民法院是不会将法律天平倒置的。86社区卫生效劳中心120救护车辆问题经常引起争议。主要集中在以下几个方面：1、求救呼叫时间长；2、呼通后〔回车〕要不到车辆；3、要到车辆后到达不及时，等待时间过长；4、急救车辆车况装备太差；875、救治不力〔延误救治〕；6、搬运平安措施不到位。7、对转送的医院有异议〔客观存在枪病人的问题〕；8、对120提供的病历有异议。客观上讲，卫生效劳中心的急救车辆主要是为辖区内群众效劳的，不可能像专业120那样，但是标准效劳行为是必须的。8889六、明确了病历管理、复制原那么，涉及到三个条款1、病历管理禁止性规定第58条：〔二〕隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料〔三〕伪造、篡改或者销毁病历资料。?医疗机构病历管理规定?第五条：医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。90?医疗事故处理条例?第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，有的并非是医疗机构成心为之，而是无法提供，原因是病历资料遗失、被盗，提醒医疗机构按规定妥善保存。在鉴定实践中患方往往将涂改病历等同于伪造篡改，笔者认为不能一概而论。91所谓“涂改〞病历有以下四种情形：①病历写的不好，涂改后揉成一团，扔到废纸篓内被患者捡到后作为证据使用；②病历书写时写错内容，随手涂改；③为了应对病历检查进行涂改；④为了掩盖真相进行涂改。对于以上四种情形要有针对性处置方案。929394959697由此可见“涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料〞无论是在法律法规的层面，还是在部门规章行政管理的层面均为禁止性规定。在司法实践中各级人民法院在审理医疗纠纷案件时，由于医疗机构未按照病历书写标准的规定，随意涂改病历被判败诉的案件难道还少吗！必须加强法律意识，按照标准修改病历，养成良好的病历书写习惯。9899100101八、明确了医方不得过度检查第63条：医疗机构及其医务人员不得违反诊疗标准实施不必要的检查。草案第六十三条：医务人员应当根据患者的病情实施合理的诊疗行为，不得采取过度检查等不必要的诊疗行为。医疗机构违反前款规定，应当退回不必要诊疗的费用，造成患者其它损害的，还应当承担赔偿责任。102草案与新法的第63条进行比较，显然新法规定的范畴要小的多，仅局限于“检查〞上，原先所规定的诊疗行为那么包含了检查、治疗、用药等等。但是在司法实践中，人民法院在受理医疗纠纷案件时，会综合考虑“不必要的诊疗行为〞在整个案件中赔付份额，因此告诫我们在对患者治疗过程中的不合理用药，“大处方〞必须遏制。我们将草案提出来讨论，为的是标准医疗行为，防患于未然。103104105106在临床实践中，常会发生这样的情况：也就是当患方指定要做某种检查，医师认为不符合患者的疾病特征或需要时，是否有自行判断的权利？笔者认为医师应当有自行判断这一设定。如今独立实验室作为一个新生事物，在全国各地如同雨后春笋般的出现，杭州市就有迪安和艾迪康医学检验检测中心，这些中心的建立符合我国低碳经济开展的需要，对基层医疗机构医学事业的开展起着一个很好的推动作用。107基层医疗机构与独立实验室签订委托检验协议后，因检验检测导致的纠纷时有发生，必须引起同志们的注意。据有关资料说明，临床反响不满意的检验结果中，80％的报告最终可溯源到标本质量不符合要求，因此从病人被临床要求进行检验起，直至将样品作检测前，必须重视病人准备和识别，标本采集、运送、处理、保存等每一环节，确保病人样品的质量。108南京某医学检验中心提供的2021年4-7月本地区80家二级及二级以下医疗机构外送检验样本进行统计分析。3个月中80家医疗机构总共外送检验样本41735个，其中不合格样本总数为40个，比例为0.09%。不合格样本涉及生化、免疫、微生物、血液和分子生物学等专业的25个小项。不合格样本来源主要是一级医疗机构。产生不合格样本的主要原因有临床信息提供不全、标本量缺乏、样本容器选择错误、标本有凝块、正确使用添加剂等。109影响检验检测结果准确性的主要因素，无非是分析前、分析中、分析后三大局部.没有检验结果的高质量,就发不出准确的报告,也就不会给临床提供可靠的诊断依据,甚至误导临床做出错误的诊断.往往容易发生的错误多在分析前，如：病人准备：病人做肝功能时，医疗机构应该告知病人上午空腹抽血，否那么病人的血糖，血脂都会有影响。110样本识别：问题较多，1、首先血样本必须唯一，有标识，有些医院血本样让工人送检验科，途中一不小心，血样本乱了，因为没有唯一标识，病人样本张冠李戴，搞错了。2、取化验单制度执行不严，同姓名的人多，尤其是让别人代拿化验带，情况不熟悉，常有错取现象。病理检测也是一样。111样本采集：尤其是微生物样本，医生总是抱怨检验科的阳性率低，实际上，他们不知道，他们采集的样本不符合要求，标本收集原那么是可能致病源收集到越多越好