精神科急诊及处理

精神科急诊及处理洪晓虹精神科门诊急诊对象：1.各种急性精神障碍；2.危及自身生命的异常行为：自伤自杀；3.危及他人或社会的异常行为：暴力冲动；4.精神药物副作用，过量或中毒；5.与酒和药物滥用的有关问题；6.其他问题：老年性痴呆，儿童和青少年问题；精神科门诊急诊病例分布〔湖州市精神病院整理〕：1.精神分裂症52.4%2.情感性障碍26.1%3.癔症发作6.2%4.反响性精神病4.6%5.感染性精神病2.1%6.癫痫性精神病1.2%精神科住院病人急诊处理综合医院需精神科急会诊急性意识模糊状态或谵妄状态伴有精神病症的自杀急性幻觉妄想状态精神药物过量或中毒其他精神科急诊医师职责在尽可能短的时内完成病史的采集，精神检查和体格检查，并作出诊断和迅速决定病人的处理。精神科急诊—病史和检查收集病史〔病史来源〕：1.以往的病历记录：如精神科住院病历，门诊病历或内科病历；2.病人的亲属；3.同事，朋友和邻居；4.病人自己；5.其他来源：为病人提供过治疗的医生，护士和目睹现场的陪送者；精神科急诊—病史和检查精神科急诊—现病史⑤为什么现在带病人来诊？⑥是否已在其他医院，科室看过病？⑦在此之前是否已给予治疗？⑧希望医生帮助做什么事情？精神科急诊—过去病史过去精神病病史：1.是否有过精神方面问题？2.这次与前一次有什么异同？3.前一次用什么治疗有效？4.过去是否有过自伤自杀行为？精神科急诊—过去病史过去内科疾病病史：1.患者是否存在可以解释目前情况的内科疾病？2.药物副作用是否可以解释目前的表现？3.病人的内科情况是否对我们要采取的治疗有影响或限制？精神科急诊—家族史和个人史家族史：是否阳性家族史？对于不能解释的表现，家族史能否提供诊断线索？个人史：1.患者过去有过什么问题？如何应付这些问题？2.有无酒或药物滥用？3.社会地位是否发生改变？在精神障碍之前或之后？精神科急诊—病史记录病史记录要点：记录重要的，有诊断和鉴别诊断意义的，特别要记录处理意见，如：立即住院—住院联系及落实情况转科治疗—写明转科治疗理由，由谁接送及本卷须知；请他科会诊—详细记录会诊意见紧急处理后回家—处理治疗记录及回家本卷须知，特别注明特殊情况随时来诊精神科急诊—精神检查合作病人精神检查：同前不合作病人精神检查—不合作情况：1.难以进行言语交流病人，如意识障碍，木僵，缄默，神游状态，痴呆；2.对医务人员有强烈敌对情绪，如人格障碍，精神分裂症，酒或药物滥用等；精神科急诊—精神检查表现安静的不合作病人：1.一般外貌：观察仪态、衣着，姿势；2.动作和行为：自发行为，冲动行为，自伤自杀行为，有无抗拒、违拗、逃避或被动服从等；3.意识：观察面部表情、注意力、自发言语、行为和对言语的反响；4.面部表情和情感反响：欣快、抑郁、焦虑、冷淡或惊恐？5.记录观察到的一切异常；精神科急诊—精神检查有暴力行为的不合作病人：1.立即用适当的方式约束，初步检查后注射强安定剂；2.对未进行约束病人检查应注意：有其他人在场，不要靠病人太近，向病人说明你的身份，对病人说话声音要清楚并有礼貌，请病人坐下，认真倾听，容许病人的一些要求，暂时不要做记录，近可能快的获取决定处理的主要资料等；精神科急诊—体格检查特别注意：每一位急诊病人都要做体格检查和神经系统检查，因为：1.躯体疾病和精神疾病可以共存；2.躯体疾病可以出现精神病症；3.躯体疾病可以促发精神疾病；精神科急诊—体格检查特别需要做体格检查的情况：1.有器质性病症或体征的病人，如定向障碍，意识水平降低，记忆障碍或错觉；2.中年以后发病的精神病人；3.病史说明有躯体疾病，如糖尿病，血管病或癫痫发作史病人；4.需要住院的病人；5.老年病人‘精神科急诊—常有精神病症的躯体疾病疾病精神症状癫痫幻觉，妄想，神游，遗忘，情绪改变，木僵脑血管疾病意识模糊，易激惹，人格改变，记忆障碍甲亢焦虑，激动，意识模糊低血糖焦虑，暴力行为，意识模糊糖尿病抑郁，意识模糊心动过速焦虑二尖瓣脱垂惊恐发作精神科急诊—实验室和特殊检查根据病史、精神检查和体格检查情况，有针对性的选择检查工程，如血常规，血糖，脑脊液，胸片，心电图，脑电图，血药浓度测定等。精神科急诊—诊断和鉴别诊断是器质性的还是功能性的？1.病史：有无肯定的躯体疾病史？有无可疑的躯体疾病？2.检查：有无提示躯体疾病的病症？有无揭示躯体疾病的体征？3.实验室或特殊检查结果是否支持有躯体疾病？精神科急诊—诊断和鉴别诊断功能性精神病：重性或轻性？1.有无精神病性病症？2.现实检验能力是否受到损害？3.心理社会因素在发病中的作用？4.有无自知力？精神科急诊—诊断和鉴别诊断综合征诊断：根据病人的病症组合作出综合征诊断。疾病诊断：根据起病形式，病程特点，病症特点作出疾病诊断。如一时有困难，先暂用综合征诊断，待病症明确后再作出疾病诊断。精神科急诊—需要立即住院病人病情严重或躯体状况不好的患者；有自伤或自杀行为；有暴力行为或行为紊乱的患者；不合作或生活不能自理的患者；精神科急诊处理—暴力行为暴力行为在这里仅限于精神疾病的暴力行为。那些病症可引起暴力行为：幻觉，妄想，思维逻辑障碍，记忆障碍等；行为类型：骂人或叫喊，言语威胁，对财物攻击，对他人身体攻击；常见精神疾病：精神分裂症，情感障碍，器质性精神障碍，精神活性物质，精神发育迟滞，人格障碍；精神科急诊处理—暴力行为精神科急诊处理—暴力行为精神科急诊处理—暴力行为精神科急诊处理—暴力行为紧急处理三种方法：言语安抚，身体约束和应用药物。优先考虑问题：平安1.暴力行为者的平安：如采取暴力行为着处于危险地方如高压电源或高处，需要采取措施防止病人出现危险，不能采用威胁病人的方法以免病人发生自伤或自杀；2.其他病人的平安：尽快转移其他病人；3.亲属的平安：说服亲属不要单独行动；4.工作人员的平安：5.围观者的平安：要求围观者撤开，利于平安和处理暴力行为。精神科急诊处理—暴力行为言语安抚—通过对话劝诱病人停止暴力行为，容许病人的任何要求，提供饮料或食物，尽量用平和的方法使病人停止暴力行为。注意：严重精神疾病患者或脑器质性疾病患者的暴力行为较难用对话的方式解决。精神科急诊处理—暴力行为精神科急诊处理—暴力行为药物治疗：药物选择平安有效快速。1.抗精神病药物：氟哌啶醇，氯丙嗪；2.苯二氮卓类：硝基安定，氯硝安定；长期治疗：原发疾病治疗精神科急诊处理—兴奋状态精神科急诊处理—兴奋状态精神科急诊处理—兴奋状态精神科急诊处理—兴奋状态精神科急诊处理—兴奋状态处理精神科急诊处理—兴奋状态处理抗精神病药物：氯丙嗪，氯氮平和氟哌啶醇；优点：有明显的镇静作用，可以较快控制兴奋病症；电痉挛治疗：适应于控制躁狂症和精神分裂症的严重兴奋状态，紧张型；精神科急诊处理—兴奋状态处理精神科急诊处理—兴奋状态处理精神科急诊处理—谵妄状态精神科急诊处理—谵妄状态原因：1.感染性疾病：如散发性脑炎；2.颅脑疾病：颅内占位性病变或癫痫；3.精神药物过量或中毒：各种抗精神病药物，化学物质中毒；4.戒断病症：戒酒，戒毒，苯二氮卓类药物；5.谵妄性躁狂，感染或躯体疾病诱发的精神分裂症；精神科急诊处理—谵妄状态鉴别诊断：尽可能识别引起谵妄状态的原因。1.发病的背景：躯体疾病史，酒药物成瘾史等；2.疾病发生的演变情况：急缓3.伴随的病症：发热，头痛，呕吐，癫痫发作？精神科急诊处理—谵妄状态4.体格检查：特别注意的事项：①体温，脉搏，血压和呼吸〔呼吸的快慢形式和气味〕；②皮肤与黏膜：颜色，温度和湿度，淤斑出血点和化脓病灶；③眼部病症：眼球运动，瞳孔大小，对光反射和眼底情况；④脑膜刺激征，反射和病理反射；⑤运动功能：瘫痪？震颤？精神科急诊处理—谵妄状态实验室检查：1.血尿常规，尿糖和血糖等；2.心电图和脑电图；3.疑心药物中毒，检测血尿和呕吐物浓度；4.CT和MRI：对颅内疾病有诊断意义；精神科急诊处理—谵妄状态处理：1.病因治疗：对病因明确者针对病因治疗；2.支持和对症治疗：对未找到病因的谵妄患者应尽快开始支持治疗，不能等待病因明确了再治疗，重点是维持生命体征，纠正水电解质平衡，改善病人的营养状况；精神科急诊处理—谵妄状态3.控制兴奋躁动：原那么为平安，有效作用迅速；首选苯二氮卓类药物，如安定，氯硝安定；抗精神病药物氟哌啶醇；注意：巴比妥类药物：加重意识障碍；安定：肌注和静注问题；氯丙嗪：血压下降；4.注意平安，防范意外事故发生：由于有意识障碍，不能正确判断环境，而且受幻觉或错觉影响，有可能发生伤人，毁物、自伤等意外；精神科急诊处理—幻觉妄想状态急性幻觉状态—患者突然出现大量持久的幻觉，幻觉以听幻觉和视幻觉多见，幻觉内容多为负性的，对患者不利的，引起情绪不愉快的；急性妄想状态—患者突然出现大量持久的妄想，妄想内容杂乱，支配患者的行为，患者可表现为拒食，逃避或攻击行为；精神科急诊处理—幻觉妄想状态常见疾病：1.精神分裂症：急性期；2.抑郁症：情绪低落伴有明显的负性，威胁性内容的幻听；3.心因性精神病：幻觉内容与精神刺激密切相关；4.癔症性精神病：精神刺激后出现，幻觉和妄想内容多涉及患者以往的生活经历，带有强烈的情感色彩；精神科急诊处理—幻觉妄想状态精神科急诊处理—幻觉妄想状态处理：1优先处理病人在幻觉妄想状态下所出现的兴奋，自伤，自杀，攻击行为等；2.原发疾病治疗：根据原发疾病采用抗精神病药物，抗抑郁药物或心境稳定剂治疗；3.其他治疗：心因性幻觉以心理治疗为主；感应性精神病采取隔离治疗；癔症性精神病应用苯二氮卓类治疗；精神科急诊处理—自杀自杀—自愿并主动结束自己生命的行为；精神疾病是自杀的主要原因，占自杀者的1/3；自杀是综合医院和精神病院常见的急诊；医生面临的是自杀未遂，自杀企图，自杀意念和自杀姿势；医生的职责是：识别由精神疾病或心理因素引起的自杀，并采取适当措施防止病人自杀成功。精神科急诊处理—自杀常见自杀的精神疾病：50-75%患抑郁性疾病，同时伴有酒或药物依赖；25%患精神分裂症；其他：器质性精神障碍，人格障碍及癔症〔自杀姿态〕；精神科急诊处理—自杀评估：1.自杀严重程度评估：①准备工作：有自杀企图和方案，自杀意志坚决，留有遗嘱，进行中的自杀方案；②选择的自杀方法和时间；③采取自杀行动后的表现：不呼救，对自杀不成功表示遗憾，说明自杀坚决；精神科急诊处理—自杀2.自杀危险因素评估：①中年或老年；男性，离婚或单身；②以前有过自杀自伤行为；③无职业，独居者；④躯体状况：严重的躯体疾病；精神科急诊处理—自杀处理：1.预防自杀：护理人员和亲属对患者进行严密监护；2.治疗措施：①入院：入院不能阻止自杀，但可以采取治疗措施〔药物或电休克〕，必须严加监护；②家庭监护：有家人看护，给予发处方药物不超过三天；③自杀未遂：积极处理自杀未遂引起的后果；④心理治疗：支持性心理治疗和认知心理治疗；精神科急诊处理—自伤自伤是一类有意伤害自体的行为，患者的目的只是损伤自己的身体，而不是要结束自己的生命。发生自伤常见精神疾病：1.蓄意性自伤：各类精神疾病，蓄意自伤综合征，做作性障碍；2.非蓄意性自伤：精神分裂症，情感性精神病，人格障碍，精神发育迟滞，痴呆，癫痫；精神科急诊处理—自伤精神分裂症：在幻觉妄想影响下出现；严重抑郁症：自杀未遂或受自责自罪影响采取自伤形式惩罚自己；精神发育迟滞和痴呆：由于智能下降缺乏自我保护能力而误伤或自制力下降在受到刺激时发生自伤行为；癫痫：精神运动性发作时意识朦胧状态下出现自伤行为；人格障碍：边缘性或表演性人格障碍出现的自伤行为；精神科急诊处理—自伤处理：1.处理外伤及其他后果；2.识别具有自杀企图的蓄意自伤，防止自杀发生；3.治疗相应的精神疾病：抗精神病药物治疗，抗抑郁治疗，电休克治疗等；4.加强监护：如痴呆，精神发育迟滞等；精神科急诊处理—惊恐发作惊恐发作—病人突然感到惊慌，恐惧，紧张不安或难以忍受的不适感，病人感到大祸临头，或者感到频临死亡，或者感到自己会失去控制力而发疯。表现：不感乱动，甚至死死抓住他人；搓手顿足或惊叫呼救；伴随病症：心悸，气促，手足发麻，头晕头胀；或震颤，肌肉抽动，上肢不适感等；精神科急诊处理—惊恐发作精神科急诊处理—惊恐发作急性焦虑症：以反复惊恐发作为主要临床表现，一个月内至少有3次发作；广泛性焦虑症：偶尔有惊恐发作，但其临床特点主要为持续存在的浮动式焦虑，即既无确定对象又无具体内容的不安和担忧，伴有明显的交感神经功能亢进的表现，有睡眠障碍，多为入睡困难，睡眠浅和恶4梦；精神科急诊处理—惊恐发作精神科急诊处理—惊恐发作处理：病人处在惊恐发作中，可立即肌注，口服或舌下含化罗拉2-4mg；或安定10mg静注；预防：针对原发疾病治疗；精神科急诊处理—拒食指病人在意识清晰的情况下有意拒绝进食，甚至拒绝饮水；常见精神疾病和原因：1.精神分裂症：妄想型—受幻觉和被害妄想支配；紧张型—木僵状态；2.抑郁症：严重者或有罪恶妄想自杀企图者通过拒食结束生命；3.神经性厌食症：为保持体形减少进食量；4.谵妄状态：在幻觉妄想影响下拒绝进食；精神科急诊处理—拒食处理：长期拒食可导致机体衰竭，甚至死亡；处理包括：1.根据原发疾病采取治疗：精神分裂症和抑郁症，应用鼻饲和静脉滴注保证营养，如无禁忌症，可行电休克治疗；躯体疾病引起的应积极治疗躯体疾病；2.谵妄状态：针对病因治疗；精神科急诊处理—木僵状态是指在意识清晰时出现的精神运动性抑制综合征。临床表现：1.亚木僵状态：言语和动作明显减少或缓慢，迟钝；2.木僵状态：全身肌肉紧张，随意运动完全抑制，呆坐、呆立或卧床不动，面无表情，不吃不喝，对体内外刺激不起反响；精神科急诊处理—木僵状态木僵和昏迷鉴别：1.无意识障碍，各种反射保存；2.患者双眼睁开，并注视检查者，或跟踪移动物体，病人抗拒检查；3.木僵解除后，病人能回忆木僵期间发生的事情；精神科急诊处理—木僵状态常见精神疾病；1.精神分裂症紧张性木僵；2.抑郁症抑郁性木僵；3.脑器质性精神病：①感染如散发性脑炎；②中毒如一氧化碳中毒性脑炎；③脑肿瘤如上段脑干和第三脑室肿瘤；④脑血管病如珠网膜下腔出血；⑤脑外伤：硬膜下血肿，颅内血肿；⑥脑变性疾病：肝豆状核变性；⑦癫痫；4.药源性木僵：有应用精神药物史；精神科急诊处理—木僵状态处理紧张性木僵：电休克治疗或舒必利静滴；抑郁性木僵：电休克治疗或氯丙米嗪静滴；反响性木僵：苯二氮卓类药物；器质性木僵：针对病因治疗；药物性木僵：输液和对症处理；注意：木僵病人进食大多数