医疗护理医学培训 结核病乡村医生培训课件

乡村医生培训----结核病广西疾病预防控制中心结核病防制科2005年8月结核病从远古时代就伴随着我们是人类长期的掠夺者！

结核病目前不仅是一个公共卫生问题，已成为严重的社会、经济和政治问题！一、乡村医生在结核病控制中的作用目前我国有结核病人500多万，肺结核已成为传染病中的头号杀手。结核病是因病致贫、因病返贫的主要疾病之一，给国家和老百姓带来了沉重负担。中国80%的结核病人在农村，因此乡、村卫生人员处在抗击结核病的最前线，在中国的结核病防治中发挥着至关重要的作用。1、扩大DOTS策略的覆盖

乡村医生参与健康教育与健康促进活动，在诊所里和集会上张贴宣传画，发放宣传材料，尽可能利用机会宣传结核病的知识和政策，宣传DOTS策略。

2、提高病人发现

肺结核病人有症状后通常是先到村卫生所或乡卫生院就诊，乡村医生对结核病警觉性的高低直接影响到是否能及时发现结核病人，所以乡村医生对疑似病人特别是对咳嗽、咳痰或咯血症状持续3周以上的病人，要主动推荐他们到结核病防治机构进行检查，以便早期进行诊断，发现病人。3、提高治愈率肺结核病人用药时间长，而且一部分病人用药后症状很快缓解，因此有些病人就会中断用药，但是病没有彻底治愈，一段时间后，病情就可能复发，这样治治停停就会变成难治性病人，不但自己的病治不好，还将耐药的结核菌传染给其他人。要解决这个难题，就需要乡、村医生督导病人服药，提高治愈率。

二、职责

（一）乡、镇防保医生的职责1.负责结核病疫情网络直报工作。2.接到县结核病防治结构确诊的肺结核病人治疗管理通知单后，应立即对病人进行访视，并落实治疗管理。3.负责村医结核病防治知识的培训，指导村医生对病人的治疗管理。

4.对村医的结核病的治疗管理工作进行定期督导、检查。5.向村民和病人宣传结核病防治知识，推荐、转诊和督促结核病可疑症状者到县结防机构就诊和治疗。6.组织、督促病人定期复查，协助收集痰标本。（二）村医生的职责

1.执行县级结防机构制定的化疗方案，负责落实直接面视下的短程化疗，负责督导病人按时按量服药。每次督导服药后按要求填写“肺结核病人治疗记录卡”。病人如未按时服药，应及时采取补救措施，防止病人中断服药。2.一旦发现病人出现毒副反应或中断用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。3.向村民和病人宣传结核病防治知识，将肺结核可疑症状者及时转至县结核病防治机构就诊，并做好转诊记录。4.督促病人按时复查、取药，按期留送痰标本。5.在村医生实施督导化疗有困难的地区，选择具备一定文化水平的志愿者或家庭成员进行培训，指导他们负责督促病人按时服药，以代替医务人员实施督导化疗。6.病人完成全程治疗后，应将“治疗记录卡”上交乡镇卫生院，转送至县结核病防治机构归档保存。（三）落实治疗管理的程序

病人确诊后，县级结防医生确定化疗方案，并将强化期的抗结核药品发给病人，同时填写一份《肺结核病人治疗管理通知单（村级）》交给病人，并嘱病人将药品和《病人治疗管理通知单（村级）》一并交给村医生。

（三）落实治疗管理的程序

病人确诊后，县级结防医生确定化疗方案，并将强化期的抗结核药品发给病人，同时填写一份《肺结核病人治疗管理通知单（村级）》交给病人，并嘱病人将药品和《病人治疗管理通知单（村级）》一并交给村医生。

村医生接到《肺结核病人治疗管理通知单》后，马上落实督导治疗(村医生督导、志愿者或家庭成员督导)。督导治疗工作落实后，及时将《肺结核病人治疗管理落实情况反馈单》寄到县结防机构。

县结防机构同时填写一份《病人治疗管理通知单（乡级）》至乡防痨医生，乡防痨医生收到《病人治疗管理通知单（乡级）》后，必须在三天内访视村医生与病人，了解并督促落实病人的治疗管理情况。（四）肺结核病人的转诊与归口管理

转诊单位：各级医疗卫生保健单位。归口单位：结核病防治机构转诊对象：肺结核病人、疑似肺结核病人、肺结核可疑病状者。转诊方法：转诊单位必须填写转诊单一式三份，一份给病人到结防机构就诊；一份送结防机构做病人追踪；另一份留转诊单位备查。（五）培训督导员

家庭督导员和志愿者由村医生负责培训，内容为：①认清病人所用药物的名称、每次服用药量和服用方法。②督促病人服药，做到送药到手、看服到口、逢双日服药。病人误期未服，请在24小时内补上。

③观察病人有无毒副反应，如有反应请督促病人找医生处理。④在病人服药期间，原则上在治疗满2个月、5个月、6个月(复治8个月)时，督促病人带夜间痰和清晨痰到结防机构复查。⑤做好病人每次服药记录。核心内容：送药到手，看服到口，记录再走

③观察病人有无毒副反应，如有反应请督促病人找医生处理。④在病人服药期间，原则上在治疗满2个月、5个月、6个月(复治8个月)时，督促病人带夜间痰和清晨痰到结防机构复查。⑤做好病人每次服药记录。核心内容：送药到手，看服到口，记录再走

（六）填写治疗记录卡

每例接受抗结核治疗的肺结核病人，必须由督导员填写一份“肺结核病人治疗记录卡”。由督导员保存并填写治疗记录。病人取药时携带治疗记录卡。治疗结束时，由村医生收集送至乡防痨医生，再由乡防痨医生送县结防所(科)保存。

治疗记录卡填写说明：每次领取药品后，由村医在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品。如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，逢双日划“×”，直至第3月序的第4日。每次服药后在×的外面加圈。若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：16日、18日为×、19日为○、20日为，一目了然，提示18日病人漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。

（七）报病费和治疗管理费

对推荐或转诊涂阳肺结核病人的单位或个人，由结防机构发给劳务费每例10元)，以激励转诊者的工作积极性。督导管理病人完成规定的疗程，定期查痰发给县级每例20元，乡级每例20元，村级初治每例60元(复治每例80元)。

（八）不歧视结核病人1.

党和政府关心爱护结核病人。2.

痰内未发现结核杆菌的肺结核病人可以参加正常社会活动。3.

大部分肺结核病人开始正规治疗两到三个星期后就不会有传染性。4.

得了结核病不用自卑，只要坚持治疗，结核病一定可以治愈。结核病不会遗传，任何人都有可能感染上结核杆菌，但是有些人比较容易发病，比如营养不良、身体虚弱者、过量饮酒者或艾滋病病毒感染者等。

5.

我们不会因为你得了结核病而远离你。肺结核病是一种肺部疾病，结核杆菌经咳嗽飞沫传播。大家都应养成良好的卫生习惯，咳嗽打喷嚏要避开他人。应注意饮食，不要喝酒过多，不要吸烟，吸烟将对肺造成更大的伤害。结核病是可以治好的，服药后很快就会感觉好很多，但是非常重要的是必须服满6/8个月的药。如果过早停止治疗会再次患上结核病而且难治得多。我们帮助你选择的结核病治疗方案是合理的，使你能够在合适的时间内服用合适的药物，最终达到治愈。

(九)结核病控制核心信息二、结核病一般知识

（一）结核病定义结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，主要由呼吸道传播及感染，可累及全身各个器官，尤以肺结核最为常见。结核病是伴随人类历史最长的疾病之一，是全世界由单一致病菌引致死亡最多的疾病。全球每15秒有一个人死于结核病。（二）死灰复燃的原因在历史上，结核病曾经是不治之症，结核病意味着死亡，被称为“白色瘟疫”。在20世纪40年代后，链霉素等多种抗结核药物相继出现，结核病已成为可治之症，在80年代初甚至认为在20世纪末可以消灭结核病。但是，过度的乐观造成疏忽，世界上许多地区的结核病防治系统被削弱甚至取消。HIV的流行使结核病人迅速增加，加之耐药性菌株的产生以及流动人口的剧增，使结核病的流行成为严重的公共卫生问题。

（三）国际疫情、中国、广西疫情

全球结核病流行现状：据WHO估算：全球约1/3人口，即大约20亿人感染结核杆菌；活动性肺结核病人2000万，每年新发结核病人800~1000万；每年有300万人死于结核病。10000to99999100000to9999991000000ormore<10001000to9999NoEstimateTheboundariesandnamesshownandthedesignationsusedonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoeveronthepartoftheWorldHealthOrganizationconcerningthelegalstatusofanycountry,territory,cityorareaorofitsauthorities,orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.Dottedlinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyetbefullagreement.©WHO2002大部分病人集中在中国和印度中国结核病流行现状：我国结核病患者人数仅次于印度，居全球第二位。我国结核病疫情的严峻性表现为“六多”：一是感染人数多，全年龄组结核感染率为45%。二是患病人数多，全国活动性肺结核病患病率为367/10万，涂片阳性肺结核患病率为122/10万。三是新发患者多，全国每年新发活动性肺结核患者约145万，其中传染性肺结核患者65万。四是死亡人数多，全国结核病死亡专率9.8/10万，每年约有13万人死于结核病。五是农村患者多，全国约80%的结核病患者集中在农村，而且主要在中西部地区。六是耐药患者多，肺结核病人结核菌初始耐药率为18.6%，继发耐药率为46.5%。广西的结核病疫情也相当严峻，2000年全国第四次结核病流调显示，全区约1/3的人感染结核杆菌。肺结核患病率为651/10万，据此估算有肺结核病患者30万。涂片阳性肺结核病患病率127/10万，估算有传染性肺结核病人6万。结核病死亡专率13/10万，估算每年因结核病死亡近万人。（四）国际、中国、广西采取的行动

1993年，世界卫生组织（WHO）首次为单一疾病宣布“全球结核病处于紧急状态”，将结核病列为重点控制的传染病之一。2000年在荷兰的阿姆斯特丹、2001年在美国华盛顿和2004年在印度新德里召开的结核病高负担国家的部长级会议上，要求各级政府迅速采取行动，遏制结核病的流行。我国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病人数居全球第二位（印度第一），受到国际组织（尤其是WHO）的特别关注。为使我国乃至全球结核病得到有效控制，我国政府下发了《全国结核病防治规划（2001-2010）》（以下简称《规划》）。为支持《规划》目标的实现，各级政府增加了结核病防治经费的投入，如我国政府2000年投入结核病防治的经费只有300万元人民币，2001年开始增加到4000万，2004年再次增加到3亿多人民币，并实施了一系列国家与国际合作的结核病控制项目。为了实现广西《规划》目标，广西政府也逐年加大对结核病防治经费的投入，从2000年的20万，2001年30万，2002年120万，2003年130万，2004年250万，2005年717万元人民币。同时实施一系列国际合作项目，包括世界银行贷款/英国赠款（WB/DFID）、日本政府无偿援助（JICA）、全球基金（GF）、世界宣明会（WV）、英国利兹大学（EL）等来为实现《规划》目标服务，即项目是为《规划》服务的。（五）《规划》的目标

第44届世界卫生大会（1991年）制定了全球到2000年要求完成的目标：（1）DOTS策略覆盖率达100%。（2）新发涂阳肺结核病人发现率达70%。（3）所发现新涂阳肺结核病人治愈率要达85%。由于许多高负担国家结核病控制进展缓慢，这个目标修改为到2005年完成。我国在2002年根据全球目标也修订了《规划》的三个主要指标，与全球同步。预计到2010年全球结核的患病率和死亡率减少50%；到2015年结核病的发病率将停止增长并开始出现副增长。（六）DOTS策略（现代结核病控制策略）

DOTS（DirectlyObservedTreatment直接面视，Short-Course短程），DOT（直接面视）原意指全面监督下的不住院化学疗法，全程治疗均在就近的医疗中心，病人在医务人员的直接面视下接受每一次治疗用药，如果病人未按规定的时间接受治疗，医护人员要及时采取补治措施。S（短程）强调采用直接面视下的短程督导化学疗法，是国际认可的治疗策略，被设计来确保病人正确地用药。

1994年世界卫生组织根据很多国家控制结核病的经验把它扩展为一个完善的现代结核病控制策略。该策略包含五个要素，可用五个手指分别表示：大拇指——表示政府承诺，是DOTS策略的第一要素。食指——第二要素，是通过痰菌检查发现传染性肺结核病人。人们通常用食指来指明方向，它指明了结核病防治重点--传染性肺结核病人。中指——第三要素，指医务人员直接观察下的短程化疗，它是“DOTS策略”的核心，因此放在了“中指”的中心地位。无名指——紧挨着“DOTS策略”的核心，是核心的保障，必须有定期不间断的药品供应系统来保证督导化疗的实现。

小拇指——表示做好数据统计工作，建立和维持一个结核病控制规划的信息监测系统。用小拇指表示并非其不重要，而是要求结核病信息监测统计工作者必须认真、小心地统计好每一个数据，提供准确及时的信息。需要指出的是：一只手少了哪一个手指都不能算是一个完整的手，都是一个残疾的手。同样，“DOTS策略”的五要素中少了哪一条，都不能算是实施了DOTS策略。

（七）广西DOTS执行情况

广西2002年开始实施DOTS策略2002年共有20个县实施了DOTS策略，覆盖率22%；2003年再有40个县实施DOTS策略，覆盖率达65%；截止2004年第一季度广西所有县均实施DOTS策略，以县为单位DOTS策略覆盖率达100%。

三、结核病诊断

（一）免费检查内容1.初诊肺结核可疑症状者或疑似肺结核病人免费摄胸片检查。2.胸片检查异常者，免费痰涂片检查。3.病人在免费治疗期间，免费痰涂片复查。（二）肺结核症状咳嗽、咳痰三周以上或有咯血症状(痰中带血)，或出现低烧、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、午后低烧、晚上盗汗等症状，使用抗菌素治疗，两周后仍然无效的病人，可能患有肺结核，应规劝病人尽快去县结核病防治所、防疫站、疾病预防控制中心等结核病防治专门机构（以下简称结防机构，写明当地结防机构地址和详细的乘车、行走路线），并及时做好疫情上报工作，不得截留病人。（三）肺结核病人发现方式

发现和治愈痰涂片阳性的肺结核病人是控制结核病疫情的最有效措施。在保证病人获得较高治愈率的前提下，加大病人发现的力度。1.因症就诊：是指病人出现肺结核病可疑症状(咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛等)后，主动到结核病防治机构就诊求医而检查发现肺结核病。2.因症推荐：对具有肺结核病可疑症状者及疑似肺结核病人由乡镇防痨医生、村干部或村医生组织或介绍病人到结防机构进行检查。3.接触者检查：对密切接触肺结核病人的家庭成员、同学、同事、邻居等接触者进行结核病检查。（四）痰涂片检查

结核病人的痰涂片检查，是发现传染源的最主要途径，是肺结核病人诊断与鉴别诊断，制定化疗方案的重要依据，也是考核疗效，评价防治效果的可靠标准，在结核病防治工作中起着不可缺少的重要作用。对象

1.疑似肺结核病人、结核病可疑症状者。2.进行疗效考核的病人：初治涂阳病人(含重症涂阴病人)在疗程满2、5、6个月时，复治涂阳病人在疗程满2、5、8个月时，各查痰一次。初、复治涂阳病人在疗程满2个月时，痰菌仍为阳性者，应在治疗满3个月时增加查痰一次。3.确诊、登记的涂阴肺结核病人，即使病人因故未接受治疗，也应在登记后满2和6个月时进行痰菌检查。强调第2、5个月和治疗末时查痰，是因为治疗第2个月后强化期结束，查痰是考核疗效的关键，如转阴表明化疗方案正确，疗效好，治愈的可能性极大；5个月末查痰是辨别化疗成败的分水岭，如仍为阳性，表明化疗失败；治疗结束查痰是判断涂阳病人治愈与否的标准，如未查痰只能称为完成疗程，不能称为治愈。

要求

1.初诊病人应送3份痰标本(夜间痰、清晨痰和即时痰)。治疗中或复诊随访病人按期每次送检两份痰(清晨痰和夜间痰)。2.痰标本采集：即时痰为病人就诊时咳出的痰液。清晨痰为清晨深咳出的痰液。夜间痰为就诊前一天晚睡前咳出的痰液。应由检验人员或专人验收痰标本，痰液不合格者，要求重新送检。难以获得合格标本时（如疗程结束），也应进行细菌学检查，但应注明标本性状以供分析结果时参考。留痰容器上应注明病人姓名、门诊序号或病人登记号及日期。3.痰标本的保存和输送：痰标本容器密封，勿倒置，严防痰液外溢。不能立即作涂片检查的痰标本，须置4℃冰箱保存，防止痰液干涸或污染。

痰检与报告

痰检采用直接涂片萋尼氏染色法染色后镜检。按照以下标准报告所得结果：（1）抗酸杆菌阴性：连续观察300个不同视野，未发现抗酸杆菌。（2）抗酸杆菌可疑（±）：1-8条抗酸杆菌/300个视野，应在报告单上注明条数。（3）抗酸杆菌阳性（1+）：3-9条抗酸杆菌/100个视野。（4）抗酸杆菌阳性（2+）：1-9条抗酸杆菌/10个视野。（5）抗酸杆菌阳性（3+）：1-9条抗酸杆菌/每个视野。（6）抗酸杆菌阳性（4+）：≥1-9条抗酸杆菌/每个视野。四、肺结核治疗（一）免费治疗内容1.初治涂阳病人2.初治涂阴病人3.复治涂阳病人（二）治疗方案

1．初治涂阳方案：含初治涂阴有空洞或粟粒性肺结核病人2H3R3Z3E3/4H3R32．复治涂阳方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E33．初治涂阴方案：除外有空洞、粟粒性肺结核病人2H3R3Z3/4H3R3（三）药物种类剂量

异烟肼(Isoniazid，简写INH，H)片剂，每片0.1，利福平(Rifampicin，简写RFP，R)胶囊剂，每粒0.15，吡嗪酰胺(Pyrazinamide，简写PZA，Z)片剂，0.25

乙胺丁醇(Ethambutol，简写EMB，E)片剂，每片0.25

链霉素(Streptomycin，简写SM，S)注射剂(硫酸盐)，每支0.75（四）治疗原则

早期：病灶内血液供应好，有利于药物的渗透，同时吞噬细胞活跃，可吞噬大量结核杆菌，有利于促进组织的修复和有效杀死结核菌。联合：利用多种抗结核药物的交叉杀菌作用，提高杀菌、灭菌能力，防止产生耐药性。适量：过量使用抗结核药物，会增加毒副反映的发生频率，用量不足又易诱发耐药性的产生，必须根据病人的年龄、体重，给予适当的治疗药量。规律：按照化疗方案，规律用药可保持相对稳定的血药浓度，以达到杀灭结核杆菌的作用。全程：病人应用抗结核药物后，许多症状可在短期内消失，但此时部分非敏感菌及细胞内的杆菌可能依然存活，只有坚持用药才能最终杀灭杆菌。（五）常见抗结核药物的不良反应

副作用可能引起的药物处理厌食、恶心、腹痛利福平改为晚上服关节痛吡嗪酰胺

服阿司匹林双脚发烫异烟肼服维生素B6100mg/日尿液橘红色利福平确认服药的正常现象耳聋（非耳耵聍阻塞）链霉素停用链霉素，加1月强化头晕（眩晕和眼球震颤）链霉素停用链霉素，加1月强化黄疸（其他原因除外）大多数抗结核药（特别是H，Z，R）停用抗结核药呕吐和精神紊乱（怀疑药物导致急性肝衰竭）

大多数抗结核药停药，急查肝功和凝血酶原时间视力损伤（其他原因除外）乙胺丁醇停乙胺丁醇休克、紫癜、急性肾功能衰竭

利福平停利福平（六）抗结核药物不良反应的处理原则

1.化疗前，要了解病人的药物过敏史、肝肾疾病史。

2.要向病人说明服用抗结核药物可能出现的毒副反应及其处理方法。3.副反应轻微的病人应在医生的观察指导下继续用药，同时给予对症处理。4.口服抗结核药物应晨间空腹、顿服，如病人对药物耐受性较差，可由县结防机构医生决定将空腹、顿服药改为饭后服或分服。5.如毒副反应较重，应及时报告县结防机构或嘱病人到结防机构就诊，经临床观察停用有副反应的药物。但不得自行任意更改化疗方案。6.如发生严重反应，应及时停药并报告上级部门，及时到县结防机构门诊或转综合医疗机构诊治。五、预防措施减少结核病感染和发病机会的措施有：（1）早发现、早治疗，治愈传染源，减少结核杆菌传播的机会。（2）养成良好卫生习惯，不随地吐痰，不对着他人咳嗽、打喷嚏或大声说话。（3）保持室内经常通风换气，锻炼身体，保持身体健康，增强免疫力。（4）新生儿和婴幼儿应及时接种卡介苗。（5）对已感染结核杆菌并有较高发病可能的人，应在医生指导下进行药物预防等。六、附录

附录1：病人登记分类1.

新病人：既往从未接受过抗结核治疗，或虽接受过治疗但用药少于1个月者。2.复发：曾被判定为治愈，但细菌学检查又复阳者。3.迁入：已在其他单位登记的病人，迁入本地。4.返回：曾中断治疗2个月或以上者而被追回治疗的病人。5.治疗失败：治疗开始后5个月痰菌仍然阳性（或又复阳）。6.

其他：不符合上述各类别的病人。附录2：疾病分类

1、涂阳肺结核（PTB+）：结核病人至少2次初始痰涂片检查（直接痰涂片检查）抗酸杆菌阳性（AFB+）；或结核病人1次痰检查AFB+，经医师确定胸部X线有活动性病变；或结核病人1次痰检查AFB+，以及1次培养AFB+。

2、涂阴肺结核（PTB-）：有提示结核病的症状和至少3次痰涂片检查AFB-，经医师确定胸部X线有活动性病变，并决定给予抗结核药物治疗的病人；或经培养AFB+，但痰涂片阴性