临床纽约心脏病协会心功能分级、ACC、AHAH与Killip 分级分期和Forrester 临床和血流动力学标准要点

临床纽约心脏病协会心功能分级、ACC、AHAH与Killip分级分期和Forrester临床和血流动力学标准要点纽约心脏病协会心功能分级（NYHA分级）1928年，纽约心脏病协会（NYHA）发表了基于临床严重程度和预后的心脏病患者分类。并在此后的七版《心脏和大血管疾病诊断命名法和标准》中对其进行了更新。最新为1994年3月发布的第九版标准。由于NYHA分级的功能状态评估仅基于主观症状，分级由医生确定，因此在这版标准中增加了对心脏结构和功能客观评估的分类，同样分为四个级别，如对未进行心脏结构或功能特异性检查，则客观评估被归类为未确定。

表1NHHA功能状态和客观评估分级NYHA功能状态级与客观评估等级并非一一对应，如症状轻微或无症状但主动脉瓣压力梯度较大或冠状动脉左主干严重狭窄的患者为功能状态I级，客观评估D级；二尖瓣狭窄、中度劳力性呼吸困难和二尖瓣面积中度减少的患者功能状态为II或III级，客观评估C级。

NHYA分级制定已近一个世纪，是目前用于心力衰竭（HF）患者功能评估的最为重要而普遍的分级方法，见于各种HF指南以及临床试验的纳入和排除标准。

虽然应用中存在一些问题，如其标准为主观判断，难以标化；与客观指标符合度差；重复性和有效性不稳定等。但其应用简便，且明确为死亡的独立预测因子，故仍被广泛用于临床实践和研究，并用于确定患者是否有某些治疗的适应证或存在禁忌。ACC/AHAHF分期在2001美国心脏学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）成人慢性HF指南中，为了兼顾疾病的演变和进展，提出了HF的四个阶段，并在此后的指南中进行了更新，目前最新为2022年ACC/AHA中的表述（表2）。鉴于此前所指出的NYHA分级存在的不足，指南编写委员会提出了这一分期，能够可靠而客观地识别患者的病程，并将其与在疾病每个阶段适当的治疗联系起来，以期通过治疗减缓或阻止疾病进展，降低HF的发病率和死亡率。分类旨在补充但非取代NYHA分级，后者主要衡量处于C或D期的患者的症状严重程度。HF的ACCF/AHA分期强调疾病的发展和进展，可用于描述个人和人群，而NYHA分级侧重于运动能力和疾病的症状状态。2013年ACC/AHA心力衰竭指南中给出了NYHA分级与ACCF/AHA分期的对应关系，A期由于只有危险因素而无心力衰竭，因此没有相对应的NYHA分级；B期对应于NYHAI级；C期可对应于NYHAI～Ⅳ级；D期对应于NYHAⅣ级。因此NYHA分级仅用于描述有症状的HF（C期）或晚期HF（D期）患者的症状和功能。

尽管有症状的HF患者（C期）可能会在接受治疗后变得没有症状（NYHAI级），但该患者仍将被归类为C期HF。也就是说，NYHA分级可以降低，但分期只能前进或保持稳定但不能后退。Killip分级1967年，Killip及同事在一项针对AMI的严重程度分级，表述如下（表3）。随着分级的加重，患者的致命性心律失常的发生率、心脏骤停的发生率和死亡率均呈上升趋势。尤其是休克患者的死亡率高达81%。

Killip等指出利用心力衰竭、肺水肿或休克的存在作为粗略评估心肌功能的临床指标，与死亡率有很好的相关性。没有心力衰竭证据的患者死亡率较低。肺水肿患者，尤其是休克患者，死亡率很高。该分类标准简单易行，但B和C类的定义划分不明确。此外，如果心原性休克，无论有无肺淤血的患者都可以归入D类，然而这两个亚组是否预后相同却不清楚。对AMI的诊断标准如下：临床病史、出现具有诊断意义的Q波或心电图上异常S-T段和T波的演变，以及系列血样中谷草转氨酶、谷丙转氨酶和乳酸脱氢酶活性的特征性变化。该分类后来被证实可用于预测接受再灌注治疗患者的死亡率。但随着AMI定义的演变，尤其是急性冠脉综合征概念的提出，AMI分为ST段抬高型（STEMI）和非ST段抬高型（NSTEMI），适合早期AMI定义的Killip分级对预后的判断是否还适合目前AMI定义下对预后的判断呢？在NSTEMI中，Killip分级同样可用于判断预后。但与其他心功能分级方法不同，Killip分级仅用于AMI。Forrester临床和血流动力学标准根据外周低灌注（低血压、心动过速、意识模糊、紫绀、少尿）和肺淤血（啰音、胸片异常）对患者进行临床分类。定义了四类与心脏指数（CI）和肺毛细血管压力（PCP）相关的临床类型。研究发现，临床检查预测血流动力学异常的准确率为

83%。临床和血流动力学分类的死亡率相似。表4

Forrester临床和血流动力学分级同Killip分级一样，Forrester临床分级基于临床标准，容易在床旁进行常规观察，方便快捷实用。此外，这一分类可预测血流动力学参数，并可能预测和评估临床和血流动力学对治疗的反应。Killip分级与Forrester分级均产生于对AMI患者的研究中，但是，二者均产生于五六十年前，随着医疗水平的快速进展，当目前通过Killip和Forrester分类评估AMI患者时，预计观察到的死亡率将比最初报告的死亡率低得多。其对死亡率预测的准确性可能低于目前的新的预测工具。Killip分级预测的实际死亡率远低于当时报告的死亡率，而使用Forrester分级进行的相同比较显示，I、II、IV级的实际死亡率和预测死亡率几乎相同。ForresterⅢ级的预测死亡率和实际死亡率存在差异。上述比较表明Forrester分级较Killip分级的稳定性更高。在当前医疗条件下重新评估Killip和Forrester分类的应用并进行修改可能会使它们在预测结果方面更加稳健，