腹膜透析患者CKD-MBD的治疗

腹膜透析（PD）患者

CKD-MBD的治疗目录PD（腹膜透析）的优势及其CKD-MBD现状活性VitD在存在CKD-MBD的PD患者中的应用骨化三醇在PD患者中的治疗剂量和用法USRDS2016：

CKD患者PD的使用率近年来呈增长趋势肖月等,中国卫生政策研究

2011;4(5):29-33.USRDS,AnnualDataReport2016;2.我国PD患者的年增加率为20%，远远超过世界水平7%1所有ESRDHDPD移植数据来源于2016年USRDS年报（第2卷：美国ESRD现状），旨在提供美国ESRD流行病学的详细数据969800020406081014121251007505025年份2新增的ESRD患者例数*103PD及HD的不同特点和现状闫灵芝,中国实用医药2016;11(8):102-103.肖月等,中国卫生政策研究2011;4(5):29-33.PeterChoi,EdwinaABrown,Medicine2003;31(6):70-73.中国北方腹膜透析协作专家组.中国血液净化2013;12(5):233-7.可有效清除小分子毒素1患者长远存活率和生活质量都得到显著提高2维持性HD患者5年存活率已达58％-80％2单纯急性肾衰临床好转率达90％以上，接近发达国家水平2透析效率较HD低，且依赖于患者的残余肾功能、腹膜功效，但可持续进行，患者生化状态较为稳定3患者退出率、死亡率及技术失败率等可能较不理想2远期生存率无异于HD4，与HD很可能具有同等疗效2我国与先进国家/地区相比，技术、长期存活率等存在较大差距2，但部分较大PD中心的治疗水平已居国际一流水平4HDPD与HD相比，PD具有独到优势每周仅透析2-3次7，透析的充分性可能并不理想8价格较高，一般按照项目定额付费1血液直接暴露于刺激的机会可能更多，微炎症反应可能较重5透析过程中患者的血压极易受影响，尤其是对老年肾病患者，易合并较严重的心血管病变，导致并发症4电解质问题可能导致治疗前和治疗后12小时死亡率较高9我国PD以CAPD为主1，常规需每日进行透析2，可持续清除水分和毒素3价格较低，主要按照乙类药品报销1通透性优于HD4血液直接暴露于刺激的机会可能更少，微炎症反应可能较轻5透析可持续进行6，透析过程中无血流动力学、体液容量和生化的骤变4，生化状态稳定6，不会明显著影响患者血压4，因此患者很少经历HD的水电解质变化所引起的循环系统症状6HDPDPeterChoi,EdwinaABrown,Medicine2003;31(6):70-73.林星辉等.中华肾脏病杂志2012;28(8):602-5.中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组.中华医学杂志2015;95(34):2748-2753.SinnakirouchenanR,HolleyJL,AdvChronicKidneyDis.2011;18(6):428-32.肖月等,中国卫生政策研究2011;4(5):29-33.中华医学会肾脏病学会,腹膜透析标准操作规程

2010.安坤,张晓明.中国医药报2010;7(16):54-5.闫灵芝,中国实用医药2016;11(8):102-103.牛铁明等,国际泌尿系统杂志2013;33(2):171-174.PD治疗的禁忌证相对禁忌证绝对禁忌证慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连，透析面积减少严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入PD导管难以纠正的机械性问题严重腹膜缺损精神障碍又无合适助手的患者腹腔内有新鲜异物腹部大手术3d内腹腔有局限性炎性病灶炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎肠梗阻严重的全身性血管病变严重的椎间盘疾病晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者慢性阻塞性肺气肿高分解代谢硬化性腹膜炎极度肥胖严重营养不良其他：不能耐受PD、不合作或精神障碍中华医学会肾脏病学会

腹膜透析标准操作规程

2010.PD对残肾功能具有保护作用MoistLMetal.,JAmSocNephrol.2000;11(3):556-64.65％P＜0.001与HD相比，PD治疗患者残肾功能丢失风险显著降低65％与HD相比，

PD治疗患者残肾功能丧失比例降低44.9%44.9％PD对残肾功能具有保护作用中华医学会肾脏病学会,腹膜透析标准操作规程

2010.尚存较好的残肾功能的慢性肾衰竭患者

可优先考虑PDPD患者生存质量优于HD患者HD患者每周到医院透析2-3次，会影响社会活动；而PD患者居家透析，社会活动影响小，因此在社会活动方面PD组多项得分高于HD组。随着透析时间延长，PD组在症状与不适、体能、精力状况方面得分高于HD组。总的来看，PD患者生存质量高于HD患者肖静等,

中华肾脏病杂志2013;29(3):227-228.*：p<0.05**********对2004年5月至2012年8月期间30例接受HD或PD治疗的ESRD伴晚期肝硬化患者进行的一项回顾性研究，旨在通过比较HD及PD对此类患者的疗效来探讨较理想的透析方法PD患者CKD-MBD发生率达50%以上ChuangSHetal.,SingaporeMedJ.2015;1-23.张瑾等,国际泌尿系统杂志.2014;34(6):896-900.对86例21岁及以上、以PD作为初次肾脏替代治疗并在随访期间持续进行PD的患者进行的一项单中心、回顾性、观察性、队列研究，旨在报道CKD-MBD发生率，并探讨出现CKD-MBD对PD治疗1年后的患者致病率及死亡率的影响1n=86PD治疗后时间另一项横断面研究显示：所有PD时间≥3个月的患者中，100%的患者出现CKD-MBD2USRDS2016：PD患者低钙血症发生率较高，约20%，高钙血症发生率较低，仅不足5%USRDS,AnnualDataReport2016;2.中华肾脏病学会,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导2013.数据来源于2016年USRDS年报（第2卷：美国ESRD现状），旨在提供美国ESRD流行病学的详细数据1CKD3-5D期患者，血钙目标范围：8.4-10mg/dL2PD患者不同血钙水平分布情况1USRDS2016：PD患者低磷血症发生率

呈下降趋势，高磷血症发生率呈增加趋势USRDS,AnnualDataReport2016;2.中华肾脏病学会,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导2013.数据来源于2016年USRDS年报（第2卷：美国ESRD现状），旨在提供美国ESRD流行病学的详细数据1CKD5D

期患者，血磷目标范围：3.5-5.5mg/dL2PD患者不同血磷水平分布情况1P=1P=0.07P=0.06中国：PD患者血钙水平低于HD患者XiangleiKongetal.,BMCNephrology2012;13:116.校正后的血清钙水平（mg/dL）对来自中国9个省、28家肾病治疗中心的2074例成年ESDR患者（其中1711例接受维持性HD，363例接受维持性PD，治疗至少3个月）进行的一项横断面研究，旨在评估中国透析患者的MBD状态中国：PD患者vs.HD患者

低磷血症发生率显著更高，高磷血症发生率显著更低XiangleiKongetal.,BMCNephrology2012;13:116.P<0.01P=0.06P<0.01对1711例维持HD及363例维持PD治疗至少3个月的成年ESDR患者进行的一项横断面研究，旨在评估中国透析患者的MBD状态RheeCMetal.,PeritDialInt.2014;34(7):732-48.PD患者SHPT的发生风险高于HD患者HD患者（N=99323）PD患者（N=9244）0.11.81.71.61.51.41.31.21.11基线iPTH水平＞300pg/dL1.68（1.60-1.76）＞600pg/dL1.73（1.62-1.84）iPTH水平高于临床相关阈值的OR（95%CI）1.9对来自全国性大型透析组织的108567例成年ESRD患者（其中9244例接受PD，99323例接受HD治疗）进行的一项回顾性研究，旨在检验血清ALP及PTH与PD患者死亡率间的相关性，并比较相关标记物对PD及HD患者死亡率的预测价值经多变量校正＞300pg/dL1.43（1.37-1.49）＞600pg/dL1.55（1.47-1.64）未经校正PD患者SHPT的发生风险高RheeCMetal.,PeritDialInt.2014;34(7):732-48.<100100-<150150-<200200-<250250-<300300-<350350-<400400-<450450-<500500-<550550-<600600-<650650-<700700+iPTH（pg/ml）DOPPS：CKD-MBD（钙、磷、iPTH异常）

显著增加透析患者全因/CVD相关死亡风险患者例数（%）HR（95%CI）全因死亡（5,857项事件）心血管死亡（1,930项事件）钙（mg/dL）*≤8.59,026（25.8）1.02（0.94-1.10）0.95（0.83-1.08）8.6-10.020,621（58.9）参考值参考值>10.05,366（15.3）1.16†（1.08-1.25）1.24‡（1.10-1.41）磷（mg/dL）§≤3.53,778（10.7）1.06（0.96-1.16）1.08（0.90-1.28）3.6-5.011,041（31.4）参考值参考值5.1-6.08,044（22.9）1.02（0.94-1.09）1.25‡（1.09-1.44）6.1-7.05,893（16.8）1.18‡（1.08-1.28）1.61†（1.40-1.85）>7.06,411（18.2）1.43†（1.32-1.56）1.81†（1.57-2.09）iPTH（pg/mL）¶≤1007,425（29.0）1.00（0.92-1.07）1.00（0.87-1.13）101-30010,223（39.9）参考值参考值301-6005,038（19.6）1.05（0.95-1.15）1.05（0.89-1.23）>6002,965（11.6）1.21‡（1.08-1.35）1.17（0.96-1.43）*：经血清磷和iPTH校正；†：P<0.0001；‡：P<0.05；§：经血清钙和iPTH校正；¶：经血清钙、血清磷校正TentoriFetal.,AmJKidneyDis.2008;52(3):519-30.对来自12个国家、925家医疗机构的25588例接受维持性HD治疗>180天的ESRD患者进行的一项前瞻性、队列研究，旨在描述矿物质代谢标记物随时间的变化趋势，并确定与死亡风险相关的钙、磷、PTH水平无发找到PD患者数据,此处为HD患者数据PD患者VitD缺乏/不足率高HannaKetal.,JHumNutrDiet.2014;28:209-218.充足：≥50nM；不足：>25–50nM；缺乏：≤25nM对56例成年ESRD患者（其中30例接受维持性PD，26例接受维持性HD治疗）进行的一项横断面研究，旨在探讨透析患者的VitD缺乏/不足情况，及其与VitD摄入和阳光暴露间的关系n=30VitD缺乏危害严重CKD1肾脏磷清除↓1

高磷血症1FGF-23↑VitD抵抗11,25(OH)2D3↓1低钙血症1SHPT125(OH)D缺乏1心血管疾病2骨病2死亡率↑3NigwekarSUetal.,BonekeyRep.2014;3:498.KDOQI,EvaluationandTreatmentofChronicKidneyDisease-MineralandBoneDisorder(CKD-MBD)2010.RussoRetal.,JNephrol2014;27(5):483-94.25(OH)D丢失↑每天自透析液中丢失的25(OH)D

可达（1491±260）ng1腹膜对中分子蛋白质的通透性导致25(OH)D结合蛋白丢失1PD患者VitD缺乏率较高的原因赵慧萍等,中国血液净化2012;11(4):179-83.BoverJetal.,ContribNephrol2012;178:124-42.25(OH)D缺乏的CKD患者也可存在血骨化三醇缺乏2VDBPVDBPVDBPCKD-MBD患者iPTH、钙、磷等各指标间

存在复杂的相互作用iPTH1,25(OH)2D3Ca2+FGF-23P+-+-+-+-+-+--+ImanishiYetal.,

Hemodialysis(Chapter5),INTECH2013;81-99.Ca、P、iPTH等代谢异常可进而引起肾性骨病LuKCetal.,TheScientificWorldJournal2014;2014:1-20.低骨转换钙↑VitD↑磷↑iPTH↓iPTH↑钙↓VitD↓磷↓高骨转换骨吸收»骨形成吸收↑↑↑形成↑↑吸收↓↓形成↓↓↓目录PD（腹膜透析）vs.HD（血液透析）活性VitD在存在CKD-MBD的PD患者中的应用骨化三醇在PD患者中的治疗剂量和用法骨化三醇使CKD-MBD患者获益的机理增加骨骼VDR数量1，改善骨骼PTH抵抗2，调节骨代谢，促进骨的形成3，有效缓解骨痛4骨骼iPTH抵抗5骨骼作用磷潴留51,25(OH)2D3水平低5FGF-23、Klotho蛋白6慢性肾功能衰竭5N.Carrillo-Lópezetal.,Nefrología2009;29(2):103-108.ShaulG.Massryetal.,KidneyInt.1976;9:467-474.SPDiBartola,Fluid,electrolyteandacid-basedisordersinsmallanimalpractice,ElsevierHealthSciences;131-134.DFeldmanetal.,VitaminD;volume2:1328-1338.促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制iPTH分泌7低钙血症5间接作用甲状旁腺细胞增殖↓8降低PTH基因的转录6，抑制PTH的合成与分泌8SHPT5增加甲状旁腺VDR数量1增加甲状旁腺CaR数量1增加甲状旁腺对钙的敏感性4使钙调定点恢复正常9CaR减少5VDR减少5直接作用JQHudson,AnnPhamacother2006;40:1584-1593.ESlatopolsky,KidneyInt2011;79(Suppl121):1-6.KAkessonetal.,CalcifTissueInt1997;60:100-105.HYZhou,CGXu,ClinicalNephrology2009;71(3):276-285.陈今等,中国血液净化2011;10(9):497-499.2014年综述：

骨化三醇可有效降低PD患者iPTH（观察性研究）期刊（年份）患者例数研究持续时间（月）iPTH结果AdvPeritDial,1990146↓iPTHNephrolDialTransplant,199571↓iPTH，=AP↑1,25(OH)DAmJKidneyDis,199256↓iPTHAdvPeritDial,19931124↓iPTHAdvPeritDial,1997109NA↓iPTHAdvPeritDial,19941918↓iPTHAdvPeritDial,199486↓iPTHAdvPeritDial,1994128.8±3.7↓iPTHAdvPeritDial,19934312↓iPTHKidneyInt,1987112↓iPTHPeritDialInt,1998810.5±1.9↓iPTHAdvPeritDial,1992231-23↓iPTH，↓APNephrolDialTransplant,199496=iPTHPeritDialInt,199372↓iPTHAdvPeritDial,199396↓iPTH，↓AP=1,25(OH)DRussoRetal.,JNephrol.2014;27(5):483-94.PO：口服；IP：腹膜内给药；SC：皮下注射；IV：静脉注射；NA：不可用；AP：碱性磷酸酶在VitD及PD领域现有证据的定性、定量概述基础上进行的一项叙述性综述。共纳入40项研究（其中29项观察性研究、10项RCT、1项横断面研究），纳入标准为：提供了PD患者VitD状态、VitD治疗对PTH水平及临床预后影响纵向数据的所有随机或非随机临床试验、单臂、前瞻性或回顾性、观察性研究，排除案例报告、综述、评论。旨在描述PD患者VitD状态及其对VitD和VitD受体激动剂治疗预后的影响2014年综述：

骨化三醇可有效降低PD患者iPTH（干预性研究）期刊（年份）患者例数研究持续时间（月）iPTH结果NephrolDialTransplant,199818终点iPTH<100pg/mlNAAmJKidneyDis,19903312↓iPTH（IP）=iPTH（PO）ClinNephrol,199473↓iPTH（两组）AdvPeritDial,20007648↓iPTH，↓AP（IP）=iPTH，=AP（PO）RussoRetal.,JNephrol.2014;27(5):483-94.在VitD及PD领域现有证据的定性、定量概述基础上进行的一项叙述性综述。共纳入40项研究（其中29项观察性研究、10项RCT、1项横断面研究），纳入标准为：提供了PD患者VitD状态、VitD治疗对PTH水平及临床预后影响纵向数据的所有随机或非随机临床试验、单臂、前瞻性或回顾性、观察性研究，排除案例报告、综述、评论。旨在描述PD患者VitD状态及其对VitD和VitD受体激动剂治疗预后的影响骨化三醇可显著降低PD患者iPTHJamaluddinEJetal.,ClinExpNephrol.2014;18(3):507-14.iPTH（pmol/L）对26例存在SHPT的CAPD患者进行的一项单中心、前瞻性、开放性、随机、对照临床试验，旨在评估口服骨化三醇及帕立骨化醇对伴SHPT的CAPD患者血清iPTH及骨骼矿化参数的影响，研究时长为15周，主要安全性终点为研究期间任何时间出现高钙血症（血钙>2.8mmol/L，即11.2mg/dL）.P<0.001P<0.001指南推荐对透析患者使用VitD降iPTH中华肾脏病学会,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导2013.KDIGO,

KidneyInt.2009;76(S113)S1-130.TheOfficialJournaloftheNationalKidneyFoundation,AmericanJournalofKidneyDiseases2003;42(4):S1-201.CKD5D期患者，如果iPTH水平升高超过目标值，建议使用活性VitD及其类似物治疗。如果iPTH在目标范围内快速增加或者降低，应开始或调整活性VitD治疗，以避免iPTH超出目标范围1中华肾脏病学会2013KDIGOiPTH已升高或正在上升的CKD5D期患者，建议使用骨化三醇、或VitD类似物、或拟钙剂、或拟钙剂+骨化三醇/VitD类似物联合治疗来降低iPTH22009KDOQI血清iPTH水平>300pg/mL（33.0pmol/L）的HD/PD患者，应接受活性VitD固醇（如骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇或度骨化醇）来降低血清iPTH水平至目标范围150-300pg/mL（16.5-33.0pmol/L）32003骨化三醇显著改善PD患者

骨矿化、沉积速率及骨形成速率ShustermanNHetal.,AmJMed.1987;82(6):1148-56.骨矿化沉积速率（µ/d）骨形成速率（µ3/µ2/d）P=0.002P=0.006P=0.03骨化三醇显著改善PD患者的骨矿化沉积速率和骨形成速率骨化三醇显著改善PD患者的骨矿化前沿n=6n=6对12例70岁以下、未接受过VitD类似物治疗，且以透析为ESRD初始治疗方法的患者进行的一项对照性临床试验，旨在评估HD（n=6）或CAPD（n=6）对肾性骨营养不良的效果。治疗时长约为9-10个月VitD对PD患者的其他多效性作用RussoRetal.,JNephrol.2014;27(5):483-94.保护残留肾功能营养不良风险↓腹膜炎风险↓硬化包裹性

腹膜炎风险↓腹膜蛋白质丢失↓抗蛋白尿

作用杀菌作用抗腹膜

纤维化作用VitD目录PD（腹膜透析）vs.HD（血液透析）活性VitD在存在CKD-MBD的PD患者中的应用骨化三醇在PD患者中的治疗剂量和用法口服给药较静脉给药更适合PD患者口服给药较静脉给药更适合PD患者习惯上用于HD患者的静脉给药方式对PD患者并不实用腹膜内给予静脉制剂尚未成功1口服已成为PD患者最广泛使用的给药途