高血压病的联合用药

高血压病的联合用药台州市中心医院冯莉梨一.联合应用降压药必须注意的几个概念1.明确“目标血压〞水平。2.分析每个病人存在的危险因素，进行选择适宜配伍。收缩压升高是中老年患者心血管事件的主要危险因素。3.生活方式改进能影响药物降压疗效。4.降压药物对代谢不良影响及对心血管事件预后影响。1.明确“目标血压〞水平〔1〕高血压定义的变化史：1978：160/95mmHg1984；149/90mmHg1999：140/90mmHg正常血压<130/85mmHg理想血压<120/80mmHg2003JNC-7“高血压前期〞120-139/80-89mmHg2005中国指南<120/80mmHg为“正常血压〞。血压水平与心血管疾病危险性呈连续相关，高血压定义是人为的。〔2〕血压是心脑血管事件最危险因素：2002100万病人分析〔40-70岁〕：115/75mmHg转折点；>115/75mmHg20/10心脑血管事件翻倍；115-140/75-90mmHg比无高血压者心血管事件高20-30%〔3〕“不同情况下高血压〞病人的“目标血压〞糖尿病：130/80mmHg开始服药高血压合并蛋白尿〔1g〕125/75mmHg轻度蛋白尿者135/75mmHg冠心病者：DBP应在80mmHg左右IHS者：DBP65-70mmHg有缺血性中风者：尤其昼夜节律明显者切勿过度降压，尤其夜间SBP

与心脑血管事件密切相关中年人DBP

5-6mmHg3-5年后，中风危险

35%50岁人群SBP比DBP升高更危险随着年龄增加>60岁迅速上升，DBP

或

。此时应密切关注SBP，防止ISH发生。2、分析每个病人存在的危险因素，进行选择适宜配伍。收缩压升高是中老年患者心血管事件的主要危险因素，主要心血管危险因素有：TC≥5.7mmol/L、LDL-C>3.3mmol/L、HDL-C<1.0mmol/L；早发心血管病家族史；肥胖：BMI≥25；腰围：男≥85cm、女≥80cm。CRP≥1mg/dl；血糖异常。选择用药必须注意病人存在的心血管危险因素的治疗。高钠

BP

、低钠

BP

使用利尿剂排K，并增强降压疗效使用ACEI、ARB、CCB、-B、2中枢冲动剂〔可乐定〕等均会疗效、吸烟对消-B作用饮酒对消可乐定作用肥胖者常对降压药反响需多种大剂量合用心理不平衡对多种降压药反响3.生活方式改进能影响药物降压疗效

降压药与新发糖尿病：“老药〞〔经典的-B及噻嗪类利尿剂〕比“新药〞[CCB及ACEI〔ARB〕]“CAPPP〞(卡托普利及/或-B〕“INSIGHT〞〔硝苯地平：复方阿米洛利〕“ALLHAT〞〔氨氯地平：氯噻酮；赖诺普利〕LIFE〔科素亚：阿替洛尔〕等均发现新发DM，但各类心血管事件中未见差异mmHg4.降压药物对代谢不良影响及对心脑血管事件预后的影响“新〞药联合优于“老〞药联合〔“ASCOT〞〕二、常用六大类降压药物简介各类降压利尿剂不同作用部位〔二〕、常用的受体阻滞剂常用的各种αβ受体阻滞剂介绍柳胺苄心定卡维地洛贝凡洛尔阿尔马尔机理α1：β12＝1：3(i.v)α1：β12＝1：7(p.o)α1：β12＝1：8α1：β1＝1：14α1：β12＝1：8作用起效时间5-10min(i.v)0.5-2h(p.o)1-2h2h0.5-2h维持时间3-6h(i.v)8-12h(p.o)12-24h12-24h12-24h溶解性脂溶性脂溶性水溶性水溶、脂溶各半适应症及注意点降压，围手术期急症，老年人、妊高（心衰可用）降压、心衰降压、抗心律失常（孕妇、哺乳期不用）降压、抗心绞痛、抗心律失常、呼吸睡眠暂停、抗震颤（孕妇慎用）常用剂量20－80mgiv2mg/miniv维持25-50mgqdp.o10-20mgbidp.o50-100mgqd-bidp.o5-10mgqd-bidp.o双双氢吡啶类：硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、氨氯地平等。2非双氢吡啶类：缓释异搏定、缓释恬尔心。〔三〕、常用的钙拮抗剂什么是钙通道？降压药如何通过钙拮抗作用来降压？心肌细胞和平滑肌细胞在受到刺激后会收缩，钙是联结兴奋与收缩的“媒人〞钙进入细胞内多，收缩力就强，反之就弱，钙拮抗剂就是阻止钙进入细胞〔使血管扩张〕，减弱心肌收缩力，降低血压Ca2+细胞膜细胞核Ca拮抗剂硝苯啶异搏定、地尔硫卓〔四〕、转换酶抑制剂和AII受体拮抗剂转换酶抑制剂卡托普利、依那普利、苯那普利、培朵普利、福辛普利等AII受体拮抗剂氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等

血管紧张素IIACE〔-〕ARB〔+〕AT1R↓血管紧张素II↑Ang〔1-7〕↑AT2R↑AT4R〔Ang3-8〕〔-〕〔+〕〔+〕肾素血管紧张素醛固酮系统作用机制图Aldo〔-〕〔+〕三、降压药物的联合使用●单一用药有效率低：40-50%。●联合两种或两种以上：75-80%-93%

首诊末诊单一用药联合用药某些降压药物的非适应症阳痿β受体阻滞剂、利尿剂、抑交感药充血性心衰CCB〔非双氢吡啶、短效双氢吡啶类〕肾衰保钾利尿剂〔安体舒通〕，ACEI,ARBs,噻嗪类利尿剂肾动脉狭窄ACEI,ARBs，利尿剂周围血管病变β受体阻滞剂〔除卡维地洛〕2-3度AVBβ受体阻滞剂，非双氢类CCBDM(1、2型〕β受体阻滞剂，大剂量利尿剂血脂异常β受体阻滞剂，利尿剂〔大剂量〕痛风利尿剂支气管痉挛β受体阻滞剂妊娠ACEI,ARB忧郁症β受体阻滞剂,利血平，抗肾上腺素能药●复方降压制剂成分：①复降片：利血平0.032mg，双肼苯达嗪4.2mg，氢氯噻嗪3.1mg。②复方罗布麻片：胍乙啶1.3mg，双肼苯达嗪1.6mg，氢氯噻嗪1.6mg。③常药降压片：双肼苯达嗪7mg，氢氯噻嗪5.4mg，可乐定0.015mg。④北京降压“0〞号：利血平0.1mg，硫酸双肼苯达嗪12.5mg，氢氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg，氯氮唑3.0mg。⑤珍菊降压片:可乐定0.03mg，氢氯噻嗪5mg，芦丁20mg。⑥复方卡托普利：卡托普利10mg，氢氯噻嗪6mg。⑦复方氯沙坦〔海捷亚〕：氢氯噻嗪12.5mg,氯沙坦50mg。二种药物有效的组合：1.以利尿剂为根底的配伍：〔图1〕①利尿剂和β受体阻滞剂②利尿剂和ACEI/ARB③CCB+利尿剂④利尿剂〔排钾〕+利尿剂〔保钾〕⑤中枢降压药+利尿剂1.作用于不同部位的利尿剂合用保钾加排钾对消

低血钾反响

如：复方阿米洛利、复方氨苯喋啶2.除对消低血钾反响外，有协同降压作用及抗心衰作用。如：一项噻嗪类加醛固酮拮抗剂的试验：HCT+依普利酮合用后SBP/DBP下降。尤其SBP由23.8mmHg降为28.7mmHg。(p<0.05)如：袢利尿剂加醛固酮拮抗剂：尤其有利于高血压伴心衰的患者。 利尿剂与利尿剂的合用利尿剂是老年纯收缩期高血压(ISH)的首选联合根底用药

利尿剂，CCB，ARB，硝酸酯类。2.不含利尿剂的组合：(图2)①钙拮抗剂〔CCB，双氢吡啶类〕+β受体阻滞剂②CCB+ACEI/ARB③α受体阻滞剂+β受体阻滞剂④α受体阻滞剂+ACEI双氢吡啶类与非双氢吡啶类CCB协同作用：一项短效硝苯啶及与异搏定合用降压疗效及细胞内离子钙改变的研究。〔n=24〕二期高血压病人。血压（mmHg）HR（次/分）血小板（CA++）不良反应前后前后前后单服硝苯定片SBPDBP169±24107±15146±13***98±10*73.3±6.5*77.8±5.1227±24196±17**约1/2不同程度踝肿、心悸、失眠、面红等加服异博定片SBPDBP137±13***90±8**74.5±6.5176±20***减少硝苯定剂量合用异搏定后上述反应明显减轻，但约1/2便秘单用或合用与用药前比*P<0.05**p<0.01***p<0.001二医学报1989结论：两类CCB通过不同局部的细胞膜钙通道〔内外侧〕通过钙内流相加作用协同降压。

钙拮抗剂与钙拮抗剂的合用非双氢吡啶类CCB与α阻滞剂和用疗效1：control组2：特拉唑嗪

3：特拉唑嗪+缓释异搏定24小时SBP148.92±10.11139.78±6.73*132.49±4.81**△DBP90.22±7.9684.64±7.2179.26±7.57**HR75.6±10.3