《温病学总复习》课件

同学们好！温病学

复习主讲：钟嘉熙温病学是如何形成的?

温病学的形成是中医学继承与开展的典范大致可分如下几个时期：战国——晋唐时期〔萌芽阶段〕宋——金元时期〔成长阶段〕明清时期〔成熟阶段〕清代以后〔开展阶段〕晋唐以前特点对温病已有一定认识。?素问.六元正纪大论?：“初之气，地气迁，气乃大温，草乃早荣，民乃厉，温病乃作〞。?难经.五十八难?：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病〞。但理论尚较简朴。慨念上将温病隶属于伤寒中。宋至金元时期宋金元庞安时朱肱刘完素王安道变通仲景治法，反对墨守经方创新论、立新法、制新方温病不能混称伤寒，治当表里双解变革前期变革仲景法力争脱却伤寒温病渐从伤寒体系中分离明清时期小结吴有性（吴又可）《温疫论》叶桂（叶天士）《温热论》薛雪（薛生白）《湿热病篇》吴瑭（吴鞠通）《温病条辨》王士雄（王孟英）《温热经纬》第一部温疫专著，温病学雏形创卫气营血说，阐明温病机理，指导辨治立湿热专论，丰富温病理论倡三焦辨证理论，辨治温病系统总结温病证治理论温病理论自成体系形成独立的学科温病是怎样一种疾病?

有关温病的诊断首先要分清是不是温病〔掌握温病的含义、特点、共有的临床表现〕温病——由温邪引起的以发热为主证，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。温病的特点1、有特异的致病因素——温邪2、有一定的传染性、流行性、季节性、地域性3、病程开展具有阶段性4、共有的临床表现共有的临床表现温病的分类1、以季节主气分2、以发病特点分3、以传染性大小分4、以证候性质分5、以发病部位分1、以季节主气分季节：春温、冬温主气：风温——春天主气风暑温——夏季主气暑湿温——长夏主气湿季节与主气结合：秋燥发病季节为秋季，秋天主气为燥2、以发病特点分感邪即发，病发于表的——新感温病感邪后邪气伏藏，过时而发，病发于里——伏气温病3、以传染性大小分传染性大——温疫传染性小或无传染性

——四时温病4、以证候性质分温热类湿热类病邪性质温热性质湿热性质初起病位肺卫、气、营脾胃起病特点较急、热重较缓、湿重传变较快较慢病程较短较长转归易伤津液易伤阳、亦伤阴病种大部分温病湿温、伏暑、暑湿5、以发病部位分肺系：风温、秋燥、大头瘟、烂喉痧等脾胃：湿温、暑湿等分清哪种温病一般可从下面几个方面分析：1、季节2、分类3、初起表现4、各病特点温病的范围传染性较小四时温病〔根据四时季节主气命名〕全身病症明显局部病症明显传染性较大风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑、冬温等瘟疫温毒温热疫湿热疫烂喉痧大头瘟风温初起表现：必见发热，微恶风寒，咳嗽，口微渴，苔薄白，脉浮数等肺卫证侯。特点：

1、多见于冬春两季。2、发病较急，初起必犯肺卫。3、传变迅速，易内陷心营。4、易见动风和气急痰鸣之证。春温初起表现：初起即见里热证候。特点：1、发于春季。2、发病急骤，传变迅速，证情较重。3、初起即见里热证候。4、易见斑疹、闭窍、动风。5、病变后期出现肝肾阴亏和阴虚风动证候。暑温初起表现：初起即见壮热、面赤，汗多，烦渴，脉洪大等阳明气分热盛的表现。特点：1、发病急骤，初起即见阳明气分热盛证候2、常见津气受伤，后期可出现气虚邪恋3、易见心营热盛和肝风内动证候4、暑温多兼湿5、发于暑季湿温初起表现：初起以湿热郁遏卫气为主要表现特点：１、起病缓慢，传变较慢，病势缠绵，病程较长。２、以脾胃为病变中心，常留恋气分。３、后期可有伤阴化燥或阳气衰微〔伤阳〕的不同转归。4、多发于长夏雨湿较甚之季秋燥初起表现：初起以邪袭肺卫并具津气枯燥特征。特点：1、初起邪犯肺卫。2、肺为病变中心，其次涉及胃肠3、津伤失润，燥象突出4、一般病情较轻，传变较少5、发于秋季伏暑初起表现：

发于气分：高热、心烦、口渴、皖痞、苔腻发于营分：高热、烦躁、口干不甚渴饮，舌赤特点：(１)感受暑湿，发于秋、冬季(２)发病较急，初起即见里证或表里同病证候。(３)病势缠绵。(４)病情较重。温病的辨证

历代医家都很重视辨证。叶天士：“医道在乎识证、立法、用药，……然三者之中识证尤为重要。〞又说：“假设识证不明，开口动手便错。〞张元素所谓“随其证而制其方〞刘完素“方不对证非方也。〞就是这个道理。一、卫气营血辨证卫气营血辨证是以卫气营血的理论来分析温病的发生、开展、病理变化，分类归纳证候，为治疗提供依据的一种辨证方法。

卫气营血的概念：

卫－－人体防御功能。

气－－人体脏腑的功能，如脏气、腑气。

营－－维持机体功能的精微物质。

血－－由营气所化生、循行于脉中，是维持生命的重要物质。㈠卫气营血的证候与病理

卫分生理：卫气分布于人体肌表，起温养肌肤、司汗孔启闭、抵御外邪的作用。又肺主皮毛、肺卫相通。?灵枢.本藏篇?：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。〞“卫者，卫外而为固也。〞病理：温邪袭表，肺卫失宣。卫主表，为人体一身之外卫，温邪入侵，卫气受遏，因而出现温邪袭表，肺卫失宣的病理表现。此时邪热浅表，病情较轻，正气伤害不甚，是温病的早期阶段。常见证候：发热——温邪入侵，卫阳奋起抗邪邪正相争。微恶风寒——卫阳受遏，失却温养头痛——阳热上扰无汗或少汗——邪郁肌表，开合失司咳嗽——肺气失宣口微渴——温病易伤津液，病初即见微渴。舌边尖红，苔薄白，脉浮数——温邪在表

辨证要点：发热微恶风寒转归：

⑴邪从表解。⑵邪从卫入气。⑶邪从肺卫逆传心包。２、气分证气分生理“气〞充满人体全身，是维护人体生命活动的物质根底，同时也是全身各脏腑生理活动的动力。如司呼吸、主运化、输布津液、通调水道等。病理：正邪剧争，里热蒸腾邪入气分，气机郁阻，邪正剧争，里热蒸腾，邪盛正旺。由于气是全身脏腑功能活动的动力，故气分证涉及的脏腑较多〔肺、胸膈、胃、肠、脾、胆、膀胱等〕。

常见证候：壮热——邪盛正旺，邪正剧争不恶寒反恶热——邪已入里汗多——里热蒸腾，迫津外出口渴欲冷饮——灼伤津液尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力——气分热盛的表现

辨证要点：壮热苔黄，口渴。

邪在气分所涉及病位:

肺、胃、脾、肠、胆、肝、膀胱等３、营分证营分生理“营〞为水谷精微所化生，行于脉中，具有和调五脏，洒陈六腑，营养全身，调节阴阳的作用。营气与心气相通。

病理：热灼营阴，心神被扰

。邪入营分，较气分更深一层，可由气分顺传而来，亦可由卫分逆传心营而致。此时邪盛正伤，病情较重，为温病极期阶段。常见证候：

身热夜甚，口干反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数。辨证要点：

身热夜甚，心烦谵语，舌红绛。转归：

⑴邪退，遗留营阴耗伤⑵邪从营入血如热陷心包可见：灼热，肢厥，神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇语涩，舌绛，脉细数。４、血分证血分生理血为营所化生，运行于脉中，周流不息，是内注脏腑器官，外养四肢百骸的营养物质，具有奉养全身的作用。心主血、肝藏血、肾藏精，精血同源，精血相互化生，故血分病主要影响心、肝、肾三脏。病理：热盛动血，瘀热互结，

扰乱心神。邪入血分，多由营分传入，亦有从卫、气分直传血分，或起病即见血分证。邪热进入血分，血液受灼，血热妄行，造成精、血、真阴耗伤，瘀热互结，扰乱心神。常见证候：

身热，躁扰，或昏狂谵妄，各系统出血，斑疹密布，舌深绛。辨证要点：身热、出血，斑疹密布，舌深绛。转归：

⑴邪退，遗留营血耗伤证。⑵内闭外脱，甚或死亡。

㈡卫气营血证候的相互传变

１、邪自表入里

２、邪从里达表

３、逆传

卫气营血辨证的临床意义１、归纳温病的证候类型２、说明温病病情轻重，病位浅深，正邪消长等关系。３、揭示温病的一般传变方式4、为治法提供依据。１、归纳温病的证候类型卫气营血是温病开展阶段中四种不同证候的概括，之间可转化传变，只要掌握了卫气营血辨证，可起执简驭繁的作用。２、说明温病病情轻重，病位

浅深，正邪消长等关系。阶段：卫气营血病邪由

表

里病位由

浅

深病情由

轻

重正气由盛

衰３、揭示温病的一般传变方式卫气营〔心〕血〔顺传〕〔逆传〕为什么会出现逆传？1、邪气盛猛，正气难支；2、正气素虚；3、心肺同居上焦胸中，肺与外界相通，肺朝百脉，心主血脉，容易涉及；4、失治误治。4、为治疗提供依据叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。〞指出了温病各阶段治疗大法。卫气营血证候研究进展卫分证：

机体内部各种防御功能呈现代偿性活动，但尚未发生机能或代谢的明显障碍，其局部病变为充血、水肿或轻度炎症性改变。相当于传染病或感染性疾病的初期阶段。

气分证：机体对致病因子呈亢进性反响，机体的代偿反响较旺盛，其病变脏器以充血、水肿、炎性改变为主。相当传染病或感染性疾病的中期或极期。卫分证和气分证的病变是可逆的，当病因消除后，可康复。

营分证：

病变主要部位在心脏和神经系统。其脏器损害加重，正气渐衰。相当传染病或感染性疾病的极期或晚期。血分证：脏器损害更严重，出现多系统，多脏器，如心、肝、肾、脑等功能的衰竭，全身广泛性血管内凝血〔DIC〕，水、电解质平衡严重紊乱。相当传染病或感染性疾病的衰竭期。

二、三焦辨证

三焦辨证就是以三焦所属脏腑的病理变化和证候表现来归纳证型，划分病期，指示病所，指导治疗。清代喻嘉言“上焦如雾，升而逐之；中焦如沤，疏而逐之；下焦如渎，决而逐之。〞后来叶天士亦屡次提到三焦论治温病的观点“温邪触自口鼻，上焦先受。〞“上焦不解，漫延中下〞“上焦药用辛凉，中焦药用苦寒，下焦药用咸寒〞吴麴通那么在前人根底上总结、完善了三焦辨证〔一〕三焦的生理概念三焦的生理概念其中一个认为是人体上、中、下三个部位的总称，是划分人体部位的方法，及其所属脏腑生理功能的概括。三焦部位的划分，膈以上，胸中的部位为上焦〔心肺〕；脾胃、大肠居中焦；肝、肾、小肠、膀胱等在下焦。三焦的功能：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。〔二〕三焦证候与病理吴鞠通：〞温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传那么为心包；上焦病不治，那么传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。〞“本论论三焦由上及下，亦由浅至深。1、上焦病候病程阶段：温病的初期阶段叶天士：“温邪触自口鼻，上焦先受〞病变部位：手太阴肺〔初起在卫、入里在气〕手厥阴心包〔湿蒙心包、热陷心包〕2、中焦病候病程阶段：温病的极期阶段病变部位：阳明胃肠，足太阴脾邪入中焦从热化那么入阳明，从湿化那么入太阴3、下焦病变病程阶段：温病后期〔正虚邪衰〕病变部位：足少阴肾〔肾阴耗损〕足厥阴肝〔肝风内动〕〔三〕三焦辨证的临床意义归纳证候传变情况说明病位表示病情指导治疗上焦病中焦病下焦病肺表

心顺包传逆传肺、心包胃肠脾肝肾轻重治上焦如羽（非轻不举）治中焦如衡（非平不安）治下焦如权（非重不沉）三、卫气营血辨证与三焦辨证的关系卫气营血辨证和三焦辨证在内容上既有联系，又有区别。

上焦中焦下焦手太阴肺手厥阴心包足阳明胃肠足太阴脾足厥阴肝

足少阴肾表证里证〔虚〕〔虚〕卫气营血要熟练掌握卫气营血、三焦各阶段主证、主方。卫：发热、微恶风寒气：壮热、苔黄营：身热夜甚、心烦、舌绛血：身热、躁扰、出血、舌深绛。要注意病变常常不单纯在一个阶段。注意变局如伤津、耗气、亡阴、亡阳、失血等。例如：暑温容易耗气伤阴。比较：白虎汤证白虎加人参汤证王氏清暑益气汤证生脉散证治疗熟记温病常用治疗原那么和方剂可用罗列、比照的方法分析记忆例如邪热在肺的证治如何？要理解不仅包括肺卫表证，而且包括里证。共同点都有肺的证候：咳嗽、咽喉不适等。邪袭肺卫那么有表证——治宜辛凉解表，宣肺泄卫——银翘散、桑菊饮入里那么恶寒消失，热增，口渴，咳喘胸痛邪热壅肺：清热宣肺、平喘止咳——麻杏石甘汤肺热成痈：清肺涤痰、解毒排脓——千金苇茎汤肺热发疹：宣肺泄热、凉营透疹——银翘散去豆豉加生地丹皮大清叶玄参方肺热府实：宣肺化痰、通下泄热——宣白承气汤都在肺，却有表里之分，涉及气营又如几个承气汤证〔均有潮热、腹满、便秘〕热结腑实：调胃承气汤软坚攻下泄热热入心包兼腑实〔兼神昏肢厥〕：牛黄承气汤痰热阻肺腑有热结〔兼喘促痰壅〕：宣白承气汤腑实兼阴液亏损〔兼口干唇裂苔干：增液承气汤腑实兼气液两虚〔兼口干唇裂苔干、疲倦乏力〕：新加黄龙汤腑实兼小肠热盛〔兼见小便短赤涩痛〕：导赤承气汤神志异常的辩治热结胃肠湿热痰浊蒙闭心包热入营分热入血分热入心包下焦蓄血动风的鉴别虚风实风卫气营血辨证范例卫气同病发热，微恶风寒，咳嗽，舌红，苔黄，脉数。辨证为：身热夜甚，口干但不甚渴饮，心烦，时有谵语，斑疹隐隐，舌绛苔腻，脉细数。辨证为：病在营分，但气分邪热未尽。

(1).卫分证的辨证要点是:

(1).发热，微恶风寒；(2).营分证的辨证要点是:

(2).身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛。⑷判断说明题〔判断下题是否正确并说明理由〕

气分病变就是邪在中焦的病变。

错！气分病变不限于中焦阳明胃肠及足太阴脾，只要温邪不在卫表，又未深入营血,皆属于气分范围。除涉及胃、肠、脾脏腑外,还可涉及肺、胆、膜原、胸膈等。血分证的辨证要点是

。

身热，各种出血，舌质深降。温病的病因——温邪。共同特性：①阳热性质。②从外入侵，由口鼻而入，致病迅速。③与季节时令密切相关，又称时邪。④可相互转化。⑤不同温邪入侵部位有别。

春：温热病邪〔导致春温〕风热病邪〔导致风温〕夏：暑热病邪〔导致暑温〕湿热病邪〔导致湿温〕秋：燥热病邪〔导致秋燥〕冬：风热病邪〔导致冬温〕根据温邪性质又可分两大类：①温热性质：温热、风热、暑热、