各种专科管道的护理

各种专科管道的护理

陶胜茹主要内容

1动静脉导管的护理2留置尿管的护理3留置胃管的护理4鼻空肠管的护理血管内导管的应用输液、输血与血制品、静脉用药营养支持，静脉高营养血流动力学监测静脉麻醉介入治疗血液透析一导管相关性感染〔CRI〕局部感染静脉炎化脓性血栓炎出口处感染通道感染〔出口周围2cm以外的感染〕储袋感染，Pockerinfection皮下储袋内储液感染蜂窝织炎全身感染与灌流液相关：原发性菌血症与插管相关：导管相关性血流感染〔CRBSI〕CRBSI的危害CRBSI是一种全身性感染，并存在与血管内导管相关的证据。在医院感染中，它居第四位。美国每年约有5万~10万病人发生此种感染。英国每年至少有6000人发生此种感染。在500万次使用CVC中，大约有20多万次出现CRBSI〔美国〕.

约占插管感染的10％-20％---------死亡插管病人休克插管病人发热、寒战插管局部皮肤发红、有渗出物潜在感染，导管壁细菌培养结果阳性

CRBSI的发病机制1、插管部位及导管外壁2、导管内外表3、循环中的细菌在导管处定植4、直接输入细菌CRI的诊断1、导管定植〔1〕有细菌学证据，无明显临床病症和体征者称“导管定植〞；〔2〕有局部炎症+有/无细菌学证据称局部CRI；〔3〕有全身临床表现〔来源不肯定〕+细菌学证据；〔4〕有临床表现〔来源不肯定〕+无细菌学证据+拔管后退热。后两者称CRBSI导管样本的细菌学培养，可以认为是诊断CRBSI的金标准。

对可拔除导管，为获取细菌学证据，推荐半定量方法或定量方法

半定量法〔滚动平板法〕：用于检测导管外外表细菌。〔对插管<1W者诊断价值大〕.结果判断：≥15cfu/导管有临床意义。如伴有局部和全身病症，可诊断为CRBSI。定量法：检测导管的外外表和腔内的细菌。结果判断：≥100cfu/导管段应用于导管可拔除的情况，尤其是插管时间长于1W者不易拔管时推荐“成对〞血培养血样品：①从CVC管采血和②从周围静脉取血。结果判断：〔1〕获得同一种病原菌〔种类、抗菌谱〕〔2〕比较菌落数〔CFU〕：导管＞周围静脉5-10倍以上〔3〕比较阳性时间差：导管阳性时间＞周围静脉早2h均可诊断CRBSI。

美国CDC不推荐进行常规导管的细菌学培养，仅在疑心CRBSI时进行。二导管的分类分类的方法很多根据导管插入血管的类型分为：外周静脉、中心静脉、动脉；根据插管的位置分为：锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、外周血管和外周置入中心静脉导管〔PICC〕；根据皮肤到血管的路径：隧道型和非隧道型。三导管的护理1

更换导管和置管位置2插管部位的敷料的更换3给药设备的更换4液体悬挂时间5冲管和封管三导管的护理

1更换导管和置管位置2插管部位的敷料的更换使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料覆盖置管部位。如果病人出汗较多，或局部有出血或渗出，那么纱布比透明或半透明的敷料更为适宜。当敷料变潮、松动、或显见的污染时应更换敷料。对成人和青少年来说至少每周更换一次敷料，根据每个病人的具体情况而定。

透明敷料和纱布敷料的比较透明敷料导管的细菌定植率－5.7%纱布类敷料导管的细菌定植率－4.6%

－统计学无差异透明敷料和纱布敷料的比较纱布或封闭式敷料易污染无法观察与有效的触诊48小时更换－浪费人力和物力纱垫无粘性－增加外渗、导管移位和静脉炎时机。透明敷料和纱布敷料的比较透明敷料不影响患者的沐浴和活动；有利于持续观察穿刺部位；7天更换一次敷料：节省时间和人力；有粘性－导管不易移位。

敷料的更换更换敷料时，防止手接触污染穿刺部位更换血管内导管的敷料时应戴无菌或干净手套。3给药设备的更换置换静脉导管管路，包括附加设备的更换频率以不超过72小时一次为原那么。24小时内更换用于输血或血液制品或脂肪乳的管路。连接导管的延长管认为是装置的一局部，当装置更换时一并更换。

4液体悬挂时间普通液体悬挂时间没有限制含脂溶性的肠道外营养输液应于24小时内输毕。假设仅单独给予脂肪乳剂，应于使用后12小时输毕。血制品应于4小时输毕。冲管的目的将残留的刺激性药液冲入血流，防止刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌。封管的目的给予正压保持畅通的静脉通路。5冲管与封管封管液种类等渗盐水用量5-10ml，6-8小时封管一次稀释肝素溶液每毫升含肝素10-100单位，用量2-5ml。抗凝作用持续12小时以上5冲管与封管冲管液:等渗盐水5-10ml

脉冲式冲管和正压封管——是减少堵管发生的护理要点不间断的冲洗方法推一下，停一下的脉冲式冲洗方法方法

边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头封管方法－正压6医务人员的教育和培训

缺乏置管和护理经验、护理人员缺乏、人员流动→CRBSI的发生率和病死率↑。教育医务人员使用血管内导管的适应症、正确置管和维护操作、预防感染的措施。提倡建立专业化的、固定的医护队伍。定期对医务人员知识掌握的情况进评估。遵循正确的手卫生程序。使用手套不能代替洗手。

8皮肤消毒剂的选择消毒范围：大于敷料的大小〔CVC：15*15cm〕。8皮肤消毒剂的选择首选2%的洗必泰，替代可选碘酊、碘酒或70%的酒精。洗必泰抗菌谱广、对皮肤刺激小。年龄<2月的婴儿使用洗必泰消毒皮肤没有得到证实。在插管或操作前让消毒剂自然风干。

9预防性抗生素的使用

置管前和导管使用过程中经鼻腔或全身性给予预防性抗生素是不必要的。

10监测通过视诊或触诊来监测插管部位敷料的情况。如果病人出现插管局部的疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，应去除敷料检查插管部位。鼓励病人向主管医生或护士报告导管部位的任何变化或不适。记录操作者，日期，导管置入和拔除的时间，并按标准更换。不常规进行导管尖端的培养。

不同导管的护理〔一〕外周静脉导管a部位：经手背或前臂血管置入。长度＜3英寸，尽量使用上肢血管而少用下肢血管进行置管。已用下肢的，尽快把下肢血管移到上肢血管。b短期插管，周围静脉导管少见血源性感染。应注意局部静脉炎。〔一〕外周静脉导管c更换导管：成人：短的外周静脉导管至少72-96小时更换一次来降低静脉炎的危险度。〔如果静脉通路的部位有限，又没有发生感染和静脉炎的迹象，外周静脉导管可以延长留置时间，病人和置管部位的情况应严密监测。〕儿科病人：在适当的位置留置外周静脉导管直到静脉治疗结束而不需要更换，除非有并发症〔如静脉炎或渗出〕发生。d纱布和敷料没有明显的感染征象无需更换。〔二〕中心静脉导管，包括PICC和血液透析管

〔二〕中心静脉导管，包括PICC和血液透析管b不推荐定期常规更换导管。甚至对虽有轻、中度发热，但无明显局部炎症和迁徙病灶，无败血症证据者，也不急于换管。c导管部位敷料的更换：每2天更换一次纱布敷料；每7天更换一次透明敷料。更换导管时或当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换敷料。〔二〕中心静脉导管，包括PICC和血液透析管d拔除或更换导管的标准：〔1〕导管插入位点有红肿等炎症表现；〔2〕临床败血症表现；〔3〕血培养阳性；〔4〕被更换的导管半定量或定量培养结果阳性。〔三〕外周动脉导管

通常置于桡动脉，也可置于股动脉、腋窝动脉肱动脉、颈后动脉等。长度﹤3英寸。感染风险低，罕见相关的血流感染。a对成人，不要常规更换导管来预防导管相关性感染。对儿童，导管更换的频率没有建议。b更换导管时或当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换敷料。〔三〕外周动脉导管c压力监测设备尽量使用一次性压力传感器。每96小时更换一次重复使用或一次性使用的传感器。更换传感器时同时更换系统的其他元件〔包括管道、连续的冲洗设备、冲洗液等〕。〔四〕经外科植入的CVC〔隧道性CVC〕和全植入血管内器械

●种类：外科植入的CVC，可保持较长时期的使用，血源感染率低于非隧道CVC。

●应尽量拯救导管。如疑心CRBSI，做成对血培养，并确定细菌培养结果的临床意义。●提示CRBSI的指标〔1〕血培养屡次阳性；〔2〕来自导管血样定量培养≥100cfu/ml；〔3〕成对血培养阳性；〔4〕阳性结果时间差＞2h。

●拔除导管的指征〔1〕通道口化脓〔2〕有心内膜炎等严重并发症〔3〕真菌感染〔4〕导管拯救效果不明显或恶化

〔五〕血液透析导管相关性感染

透析导管置于颈内/股静脉优于锁骨下以免静脉狭窄。●血透导管仅为血透专用，除非没有其他替代方式才可用于输注液体、血液制品或营养液〔需在血透同时输注〕。

●每次血透需要多管道连接，存在高危因素。导管定植率高约10%-55%，血流感染特点为严重的深部感染如感染性心内膜炎、脓毒血症等。

护理指引1、预防局部感染①严格无菌操作，操作前、后洗手。置管外露端用无菌治疗巾包裹保护，当天置管用沙袋常规局部加压2小时以上、观察局部有无渗血。②观察穿刺点有无红肿，穿刺点用安尔碘消毒，每2天更换敷料一次，薄膜敷料以穿剌点为中心，至少覆盖穿剌周围2cm以上，有污染时随时更换。③输液管道系统2－3天更换一次，用于输血、血制品、脂肪乳的管道应24h内更换；肝素锁、三通接头更换输液管道时一起更换。护理指引2、保持导管通畅:①每次输液完毕，用10mlNS冲管，再用50u/ml肝素液〔生理盐水100ml+肝素原液0.8ml〕封管;每次输液前回抽前段肝素盐水丢弃，再用10mlNS冲管后接上输液。②尽量不使用深静脉导管采血，一是防止堵管，其次防止影响检验结果。③注意防止扭曲导管而造成机械性堵管。④掌握三腔管的正确使用，观察置管外露的刻度，预防管道脱出。护理指引3、正确使用三腔管的腔道，棕色因为最近心端腔道，为中心静脉压监测的腔道。4、发生血栓堵管时，尽量往外吸出血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。5、防止非方案性拔管，固定确保牢靠，烦躁患者适当用约束带约束双手。6、发现排除管道外的原因发热，立即报告医生，警惕导管相关性感染。

留置尿管病人的护理病人能够自主排尿仅为获得尿培养或某种诊断检查，如尿液电解质检查而采集尿标本为减轻尿失禁病人的护理而留置导尿管泌尿道感染(UTI)是常见的医院感染

泌尿道感染(UTI)诊断标准〔国外〕泌尿道感染①中段尿培养阳性〔1-2种细菌〕②细菌计数：>105cfu/毫升③临床病症可有可无

-----Preventionofhospital-acquiredinfections.Apracticalguide,2ndedition.UTI诊断标准〔国内〕①有病症的泌尿道感染②无病症性的菌尿症③其他尿路感染〔包括肾、肾周围组织、输尿管、膀胱及尿道感染〕

(1)卫生部医政司(2)中华医院感染管理学会菌尿症留置导尿病人每天菌尿症的发生率为3%～10%。常见的尿路病原菌是大肠埃希菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌。

袁涛.菌膜形成与泌尿系感染.国外医学泌尿系统分册.

2002,22(3):187-191菌尿症导尿管诱发的菌尿症有3个来源①尿道周围和会阴部的细菌②污染集尿袋或集尿装置的细菌③因冲洗、引流或排空集尿袋时，泌尿系统开放引起的细菌感染

袁涛.菌膜形成与泌尿系感染.国外医学泌尿系统分册.

2002,22(3):187-191导管相关性泌尿道感染(CRUTI)发生率单次短暂导管插入1%~5％开放留置导尿4天以上100％密闭式导尿20％总之，留置时间越长，发生CRUTI的危险性越大。危险因素病原学大肠埃希菌克雷伯菌属变形杆菌肠球菌属假单胞菌属肠杆菌属沙雷菌念珠菌属〔现称假丝酵母菌〕对近期〔通常为1周〕有内镜检查或留置导尿史者尿液培养革兰阳性球菌浓≥104cfu/ml尿液培养革兰阴性菌浓度≥105cfu/ml应视为泌尿道感染〔卫生部〕尿液培养感染源开放导尿系统防止开放引流管内增加尿标本瓶提前连接导尿管和集尿系统阻止污染尿液返流注气孔滴液腔单向活瓣CRUTI预后大局部CRUTI病例临床上呈良性经过。通常患者无明显临床病症，在导尿管拔除后即可自然痊愈在高危病人中，持续CRUTI可导致前列腺炎、附睾炎、膀胱炎、肾盂肾炎和革兰阴性菌菌血症其他导尿方法预防导管相关性尿路感染措施〔WHO，2002〕留置尿管的护理尿管的选择1尿管的材质-硅胶、乳胶及两者混合2管腔的大小-尽可能选择较小号管径且适合病人的导管3是否涂有银-涂氧化银(silveroxide)之导尿管可延缓短期使用病患菌尿症之发生，而且以涂银合金(silveralloy)的导尿管效果最好，4一次性导尿使用乳胶或单腔硅胶导尿管，留置导尿者多使用双腔气囊导尿管；膀胱冲洗或滴药者可使用三腔气囊导尿管。预防和控制导尿管感染的措施

1保持密闭的无菌引流系统〔1〕减少导管系统连接处和引流袋的开放。如果必须翻开，翻开前后洗手和用70%的酒精棉球消毒连接处〔2〕集尿袋一般随尿管更换,或在如下情况下换：损坏或漏尿；沉淀物累积；尿袋有异味预防和控制导尿管感染的措施

〔3〕尿管的更换不要武断的间隔一段时间就换留置尿管阻塞或有沉渣时更换普通尿管每周更换一次。硅胶尿管每月更换一次。预防和控制导尿管感染的措施

〔4〕排空尿袋排空前后洗手建议戴一次性手套，在给不同的病人操作时更换手套排空前后消毒出口尿壶消毒后枯燥保存预防和控制导尿管感染的措施

预防和控制导尿管感染的措施

3保持尿流通畅防止尿管和收集管道打结尿袋保持在膀胱以下水平保持尿袋出口远离地面预防和控制导尿管感染的措施

预防和控制导尿管感染的措施

5日常护理加强会阴部护理大便后清洗会阴及擦洗尿道口6尽快拔管感染和非感染的留置尿管病人不应放在相邻的床位，以免爆发感染。Ⅰ类：必须采纳的建议〔