安全BOWTIE蝴蝶结模型研究和运用课件

BOWTIE模型研究和運用安全管理培訓一BOWTIE模型安全原理Contents二BOWTIE模型要素組成三BOWTIEXP軟體使用1.模型概念一、BOWTIE模型原理BowTie模型最早出現在澳大利亞昆士蘭大學關於帝國化學工業公司危害分析的課程講義，隨後殼牌公司將其應用於阿爾法鑽井平臺爆炸災難分析中，至今這一模型已被廣泛應用到生產領域的安全管理和風險識別工作中。2016年，在哥本哈根舉行的IATA國際運行會議上，該模型作為民航安全管理&風險分析的有效工具，被重點推介。2016年6月集團安委會正式通過英國民航局(CAA)及安全管理諮詢公司CROSSMANAGEMENT引入此模型理念。完整的BOWTIE模型圖包含8大要素：危險源（Hazard）風險事件（TopEvent）風險隱患（Threat）潛在結果（Consequence）預防措施屏障（Barriers）糾正措施屏障（Barriers）干擾因素（Escalation）干擾因素的措施屏障（Barriers）。BOWTIE模型是風險管理的一種工具辦法，BOWTIE旨在通過設置防止一定量的不安全事件發生的屏障方式進行風險管控，來達到降低結果發生的概率或嚴重程度。在含有防止頂層風險事件發生的保護性結圖方法中，針對隱患的預防性措施屏障，其在頂層事件的左邊針對結果的糾正或止損性措施屏障，其在頂層事件的右邊1.模型概念一、BOWTIE模型原理1.模型概念一、BOWTIE模型原理為什麼要用BOWTIE？1.集團、公司安全績效管理的新思路和開展需求。2.更直觀、更全面地展示、分析、控制安全風險。2.理論支撐一、BOWTIE模型原理BOWTIE模型實質是一系列安全管理理論和模型的集合：（一）乳酪REASON模型REASON模型是曼徹斯特大學教授JamesReason在其著名的心理學專著《Humanerror》一書中提出的概念模型，通過國際民航組織的推薦成為航空事故調查與分析的理論模型之一。REASON模型的內在邏輯是：事故的發生不僅有一個事件本身的反應鏈，還同時存在一個被穿透的組織缺陷集，事故促發因素和組織各層次的缺陷（或安全風險）是長期存在的並不斷自行演化的，但這些事故促因和組織缺陷並不一定造成不安全事件，當多個層次的組織缺陷在一個事故促發因數上同時或次第出現缺陷時，不安全事件就失去多層次的阻斷屏障而發生了。2.理論支撐一、BOWTIE模型原理（二）冰山理論模型事故事故徵候差錯&風險不安全事件2.理論支撐一、BOWTIE模型原理（三）CAPA理論CAPA（CorrectiveAction&PreventiveAction）是ISO9001推薦的一種質量管理的方法。對已出現的或潛在的不合格原因進行分析、採取必要的措施，防止不合格發生或再發生，以及在產品性能、過程能力、成本及服務等方面採取糾正/預防措施，從而不斷提高產品/過程品質水準以達到顧客滿意。8.5.2糾正措施組織應採取措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再發生。糾正措施應與所遇到不合格的影響程度相適應。應編制形成檔的程式，以規定以下方面的要求：a)評審不合格（包括顧客抱怨）；b)確定不合格的原因；c)評價確保不合格不再發生的措施的需求；d)確定和實施所需的措施；e)記錄所採取措施的結果（見4.2.4）；f)評審所採取的糾正措施的有效性。8.5.3預防措施組織應確定措施，以消除潛在不合格的原因，防止不合格的發生。預防措施應與潛在問題的影響程度相適應。應編制形成檔的程式，以規定以下方面的要求：a)確定潛在不合格及其原因；b)評價防止不合格發生的措施的需求；c)確定並實施所需的措施；d)記錄所採取措施的結果（見4.2.4）；e)評審所採取的預防措施的有效性。2.理論支撐一、BOWTIE模型原理（四）ICAO風險矩陣（RISKMATRIX）風險程度R＝可能性概率P×後果嚴重度S一BOWTIE模型安全原理Contents二BOWTIE模型要素組成三BOWTIEXP軟體使用1.危險源二、BOWTIE模型要素“危險源是一種潛在可能造成人員傷亡、設備結構損傷、材料功能失能的條件、物體或活動。”（EASA）BOWTIE模型中危險源如何確定：1.任何可能造成傷害或損失的來源，都是危險源。如：雨雪天氣運行、易燃物、在繁忙跑道上滑行2.危險源常伴隨後果，但不意味著危險源就是後果！危險源的描述中不應包括後果。如：起飛時飛機失控、明火&爆炸、飛機相撞起飛時飛機失控明火&爆炸飛機相撞雨雪天氣易燃物繁忙跑道滑行

如何準確定義一個危險源：

1.危險源二、BOWTIE模型要素火眼金睛——哪個不是危險源：機場終端區的雷雨新疆風沙天氣運行機場上空的鳥群沖出跑道污染跑道輿論媒體的負面影響機場終端區的雷雨新疆風沙天氣運行機場上空的鳥群沖出跑道污染跑道2.風險事件

二、BOWTIE模型要素在BOWTIE中，風險事件（TOPEVENT）是伴隨風險源（HAZARD）次生出現的，每個風險事件都有對應的風險源，而每個風險源往往可能有多個風險事件伴隨。BOWTIE模型中風險事件如何確定：例如危險源為雨雪天氣運行，那麼風險事件就可以描述為飛機機翼帶冰雪起飛，或者飛機在濕滑跑道上起飛。風險事件是風險源具體狀態+體量（規模）+發生時間+發生地點+發生可能性的綜合。風險事件可以描述的更為具體，取決於你制定BOWTIE的深度和維度。例如：1.公司B737飛機在長治機場濕跑道條件下起飛2.新疆烏魯木齊機場因雨雪天氣關閉時間持續2小時請注意，風險事件的描述中同樣是不包含事件後果的2.風險事件

二、BOWTIE模型要素火眼金睛——哪個不是風險事件：北京-烏魯木齊航班機長不滿足新機長天氣標準，導致航班取消西寧機場高溫，西寧-北京航班存在限載飛機定檢未完成導致飛機起飛後出現單發返航3.風險隱患二、BOWTIE模型要素風險隱患（THREAT）也叫威脅，是通過產生風險事件從而導致危險源出現的原因或可能性BOWTIE模型中風險隱患如何描述：1、風險隱患的描述要直接2、每一個風險隱患都必須對應一個後果（但多個風險隱患可以對應同一個後果）3、每一個風險隱患是獨立存在的，不存在兩個風險隱患相互干擾、影響4、在描述風險隱患時可以從人、機、料、法、環等方面逐一考慮和劃分4.潛在結果二、BOWTIE模型要素潛在結果（CONSEQUENCE），是風險事件發生後所可能產生的結果。BOWTIE模型中風險隱患如何描述：1、潛在結果只是結果事件，而不是事件造成的後續人員傷亡、物體損傷等例如飛機失去控制、航班備降&返航、沖出跑道、飛機相撞2、每一個潛在結果都必須至少對應一個風險隱患火眼金睛——哪個不是潛在結果：重著陸中斷起飛宣佈最低油量飛機機尾擦傷更換尾翼偏出跑道飛機顛簸造成2名乘務員受傷4.潛在結果二、BOWTIE模型要素5&6預防和糾正措施屏障二、BOWTIE模型要素在BOWTIE中，預防和糾正措施，根據措施的實施階段和程度不同，大體可細分為4種：1、清除性措施（Elimination），即通過落實此措施，可直接避免隱患發生2、預防性措施（Prevention），即通過落實此措施，在隱患出現後可避免風險事件發生3、減少性措施（Reduction），即通過落實此措施，在風險事件發生後可減少潛在後果發生的可能性4、止損性措施（Mitigation），即通過落實此措施，在潛在後果出現後，減少後果帶來的損失7.干擾因素二、BOWTIE模型要素干擾因素（ESCALATION），是可能造成措施屏障失效的因素或者事件。BOWTIE模型中干擾因素如何描述：1、制定一個BOWTIE時，往往要考慮措施屏障的有效性，一旦在評估一個措施屏障為失效時，就要考慮其失效的原因，而這就是干擾因素。2、干擾因素的引入是BOWTIE運用PDCA閉環管理的一個重要體現，BOWTIE的制定者可以根據需要，對每個預防&措施屏障進行干擾因素的分析，當然也可以僅針對某個或某些有效性較低的措施進行干擾因素分析，從而再針對干擾因素制定專門的措施屏障，最終達成閉環管控。8.干擾因素措施屏障二、BOWTIE模型要素干擾因素的措施屏障，原理與預防&糾正措施屏障相同，此處不再贅述。1、清除性措施（Elimination），即通過落實此措施，可直接避免隱患發生2、預防性措施（Prevention），即通過落實此措施，在隱患出現後可避免風險事件發生3、減少性措施（Reduction），即通過落實此措施，在風險事件發生後可減少潛在後果發生的可能性4、止損性措施（Mitigation），即通過落實此措施，在潛在後果出現後，減少後果帶來的損失如何完成一個BOWTIE二、BOWTIE模型要素第一步確定一個危險源和相應的風險事件：如何完成一個BOWTIE二、BOWTIE模型要素第二步確定該風險事件的風險隱患和潛在後果：如何完成一個BOWTIE二、BOWTIE模型要素第三步確定風險隱患的措施屏障以及潛在後果的措施屏障：如何完成一個BOWTIE二、BOWTIE模型要素第四步確定措施屏障的干擾因素(如有)：如何完成一個BOWTIE二、BOWTIE模型要素第五步確定干擾因素的措施屏障並最終生成一個BOWTIE：一BOWTIE模型安全原理Contents二BOWTIE模型要素組成三BOWTIEXP軟體使用1.介面介紹三、BOWTIE

XP軟體BOWTIEXP軟體的介面截圖1.介面介紹三、BOWTIE

XP軟體BOWTIEXP軟體的操作演示……2.案例練習三、BOWTIE

XP軟體練習1危險源:在高速公路上開車請識別風險事件、隱患、後果及相應的措施屏障和干擾因素，形成一個BOWTIE……2.案例練習三、BOWTIE

XP軟體2.案例練習三、BOWT