癌症疼痛姑息治疗课件

癌症疼痛姑息治療

CancerPainRelieve

癌症病人和疼痛的發生率

WHO1999年報：

①每年新發癌症1000餘萬，死於癌症706萬,占全球總死亡人數的12.6%，較前略有增長。②在確診時和疾病中期有30%-45%的患者有中度到重度疼痛③接受抗癌治療患者中50%有不同程度的疼痛④晚期患者的70%有疼痛。

①現有癌症患者160萬人以上，死亡140萬。②50%有輕、中重度疼痛③30%極度疼痛。我國1999年目前WHO癌症止痛調查

（Brazil,India,SriLanka,Israel,Japan）疼痛完全緩解率<10%

阿片類：Japan30%Israel6%美國1177名醫生有85%同意大部分癌性疼痛患者未得到足夠治療。69%癌性疼痛患者在疼痛未得到治療時有自殺的想法。癌症止痛的發展概況國際：WHO1982年在意大利組織了專家會議，成立了世界衛生組織癌痛治療專家委員會。經討論並一致認為應用現有的為數有限的鎮痛藥物就可以解決大多數癌症病人的疼痛。並提出了2000年達到在全世界範圍內“使癌症病人不痛”的目標。1983年正式頒發了鎮痛治療原則。國際：NCCN(NationalComprehensiveCancerNetwork)最新頒佈的原則也強調，對癌症患者不控制嗎啡類藥物的使用劑量和給藥途徑。國內：1990年12月首次在廣州與世界衛生組織共同組織了全國性專題會議學習班1991年4月以衛藥發（91）第12號檔下達了關於我國開展“癌症病人三階梯止痛治療工作的通知”。1992年於北京、合肥組織了國際學術討論會和第二屆學習班。1993年參考WHO的方案，制定了適合我國情況的指原則

在我國三階梯止痛療法已經得以推進，嗎啡的消耗量從不足10公斤/年達到100公斤/年。1998年中國嗎啡消耗量Kg/百萬人口每百萬居民中每日使用一定劑量鎮痛藥的人數1994-1998

26個發達國家10，339136個發展中國家2241991年嗎啡消耗量（kg）影響癌痛治療方案實施的三個方面：與醫務人員有關的障礙與患者有關的障礙：與醫藥衛生管理部門有關的障礙：疼痛定義：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，常合併有實質上或潛在的組織損傷。機體受到體內或體外傷害性刺激時，通過神經系統傳入意識領域，引起複雜的感覺反應，並伴有不愉快的情緒活動、軀體運動以及自主神經運動，因此，疼痛不僅是一種簡單的生理應答，同時還是一種主觀的心理體驗，隨著個人經歷的不同，疼痛的感受及其意義也不同。總疼痛：包括各種對身體有害刺激因素引起的疼痛的總稱，如軀體的、心理的、精神的、社會的及經濟的諸多因素，反映了疼痛的複雜性。與醫務人員有關的障礙缺乏癌痛教育不掌握治療癌症知識；對癌症可以完全控制缺乏認識；對癌痛評估不足；顧慮對控制藥物的處方管理；擔心藥物的副作用，擔心藥物成癮；擔心患者對止痛藥物產生耐藥性。

不願如實報告疼痛；認為疼痛是不可避免的也不可能治好；擔心分散醫生治療癌症的注意力；害怕疼痛加重是病情惡化；怕藥物成癮；擔心對止痛藥產生耐受性，使以後疼痛加重時而無效；害怕副作用。與患者有關的障礙：與醫藥衛生管理部門有關的障礙：對癌痛治療重視不夠；對醫生控制藥品管理過嚴,不能保證臨床需要。造成的誤區阿片類只用於臨終阿片類只用於癌症患者阿片類導致欣快阿片類 引起呼吸抑制阿片類使患者成癮使用阿片類就是自殺總之阿片類很危險！！！缺乏科學性的研究對照性研究預期壽命生活品質症狀行為表現“耐受性”控制癌症疼痛的重要性癌症疼痛的危害：癌症疼痛是癌症患者常見和最忍受的症狀之一，常比癌症引起死亡更令人畏懼。癌症疼痛會從心理、生理、精神和社會多個方面。未緩解的疼痛可以影響活動能力、食欲和睡眠，使本已衰弱的患者情況更加惡化，破壞患者的生存品質

鎮痛治療的原則1.正確診斷疼痛的性質（部位、病因）2.仔細評估疼痛的強度3.情每一種治療方式和方法4.根據鎮痛藥物的療效、副反應、藥理學和患者的個體情況確定疼痛的治療方案5.考慮影響疼痛治療的其他因素：身體、心理、社會、文化和精神因素6.貫徹總體合作治療計畫7.對患者進行疼痛的再評估●關於癌症病人使用嗎啡極量問題的通知（國藥管安[1998]160號）：對癌症病人鎮痛使用嗎根據病情需要和耐受情況決定劑量(即不受藥典中關於嗎啡極量的限制）。●國際禁毒公約有兩條宗旨①禁止非法種植、生產、販運、濫用毒品②確保麻醉藥品的醫療應用和科研需要。●癌症疼痛處理三階梯止痛治療及綜合治療的基本原則已經制定。讓癌症病人無痛的可能性：癌痛的種類：疼痛有許多類型，尤其是癌症所引起的疼痛，包括軀體的、內臟的、牽涉性和神經性的疼痛軀體性疼痛常因定位準確而較易判斷；內臟疼痛的診斷則比較困難，常為脹痛或痙攣痛而難以定位。70-80%的癌痛是神經性疼痛，診斷更為困難，常表現為燒灼感或電擊感，還有感覺異常。

腫瘤浸潤或治療本身腫瘤浸潤化療放療外科手術均可引起疼痛

骨和軟骨組織受累，骨髓內血流緩慢迴圈血中的腫瘤細胞易於著床，肺癌病人尤其如此，有60%發生骨轉移，骨轉移引起疼痛的原因有---骨直接受累和局部感受器的直接刺激；腫瘤骨浸潤時PGE1、PGE2在引起成骨和溶骨作用的同時也有強烈的致痛作用。骨侵潤疼痛為機械性的易於定位。骨受累周圍神經受累：化療放療後常出現。

單發神經受累：腹膜後腫塊常累及椎旁間隙，有時與神經根症狀相似。疼痛可局限於背部、季肋部、腹部，也可以部位廣泛的疼痛，呈持續燒灼樣痛，或出現感覺異常。

多發神經受累：多見於多發性骨髓瘤。

神經受累1神經受累2神經叢

臂叢綜合症：突出表現是進行性加重的患側肩部、椎旁及上肢疼痛，感覺和運動異常則與臂叢損傷有關。與Pancoast綜合症和霍納綜合症並存。

腰骶叢綜合症：1/3系轉移癌引起。神經受累3神經根浸潤和硬膜外壓迫引起的疼痛，以平臥時為重，並常伴有神經功能缺陷和局部疼痛。顱神經痛疼痛是由顱內轉移引起，平臥時會加重，還有血行播散和軟腦膜、脊膜轉移受累也可導致頭痛，臥位時明顯加重。內臟器官轉移血管浸潤粘膜炎症壞死血管閉塞漿膜浸潤實性器官壞死包膜、滑膜牽張中腔臟器或實性器官中管道梗阻與癌症相關衰弱，活動受限，便秘，褥瘡，肌肉痙攣等。與癌症無關骨性關節炎，動脈瘤糖尿病性神經痛等。複合因素關於軀體因素的4種疼痛，往往同時有幾種因素，國外有調查資料提示：大約1/3的患者只有一種疼痛，1/3有兩種疼痛，另1/3有三種或更多的疼痛。另有資料提示：有疼痛的癌症患者，其中1/3有4個以上的疼痛部位。社會心理因素恐懼，焦慮，抑鬱，憤怒，孤獨。癌症疼痛評估原則步驟原則相信患者的主訴由於疼痛是患者主觀的感覺，缺少客觀體征，加上疼痛不僅是軀體對有害刺激因素的生理反應，且有精神和心理因素影響。因此，對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，#也就是說疼痛應該象患者所說的那樣，而不是醫生認為是怎樣。步驟1詢集全面、詳細的疼痛病史：注意患者的精神狀態分析有關的心理社會因素：絕大多數患者都存在不同程度的恐懼、憤怒、抑鬱、焦慮、孤獨等心理心理障礙對止痛藥物反應很差，需要特殊的心理支持仔細的體格檢查：對了解病史、明確病因和發現意外事件及時處理都非常重要。步驟2疼痛獲得控制後，仍有必要再次對疼痛進行評估。因為疼痛會隨著病情的進展而變化。疼痛好轉或完全緩解，腫瘤依然存在。0級-無痛1級-輕度疼痛：呈有疼感但仍可忍受，並能正常生活，睡眠不受擾。2級-中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠干擾。３級-重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮痛藥物，睡眠嚴重受到干擾，可伴有植物神經功能紊亂表現或被動體位主訴疼痛程度分級法（VRS）:數字分級法（NRS）：用0－10的數字代表不同的疼痛，0為無痛，10為最劇烈的疼痛，讓患者圈出一個最代表疼痛程度的數字：0＝無痛

4－6＝中度疼痛

1－3＝輕度疼痛

7－10＝重度疼痛疼痛評估的注意用患者自測法必須向患者解釋這些0-10分數字的含義0分代表沒有疼痛10分代表最嚴重的疼痛，象鐵錘猛擊頭部一樣5分表示疼痛可使患者臥床不起。各期病人和各類疼痛

的处理原则何時開始鎮痛藥物治療？一般傳統觀念認為多在臨終前數周（例如最後的二個月）。實際上，在這一終末期到來之前數月甚至數年患者就已可出現間斷性、持續性和頑固性疼痛，給病人帶來難以忍受的痛苦，並使病人的一般狀況迅速惡化，免疫機能降低，所以，醫護人員應當改變這些概念，對有疼痛的病人應果斷地採取各種治療手段。對於早期、正接受積極治療的患者對於早期、正接受積極治療的患者，治療目的是充分緩解癌痛，使病人能耐受抗癌治療所必須的診治措施，可能為暫時使用鎮痛藥物。腫瘤進展或治療失敗隨著腫瘤進展或治療失敗，只有鎮痛藥物才能有效地控制疼痛，此後，患者進入需要長期持續使用麻醉劑的階段對於晚期患者目的是充分緩解癌痛、改善其生活品質，並達到相對無痛苦地死亡。早期以無痛為目標。後期，以疼痛不影響睡眠為目標，其次以在白天安靜時無疼痛（即解除休息時疼痛）為目標。最後以站立、活動時短暫無疼痛（解除站立或活動時疼痛）為目標。鎮痛治療的類型藥物治療：非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、阿片類藥物及輔助藥物介入治療：神經阻斷術、神經松解術、局部麻醉、神經刺激及藥物輸注系統神經外科治療：神經分離術、脊髓前側柱切斷術及垂體切斷術心理治療：支持療法、生物回饋及放鬆訓練。重點是藥物治療，外科手術不常用。僅對進展期和預計生存期少於6個月的患者考慮使用麻醉的方法。WHO1996藥物是癌性疼痛治療的主要方法藥物非甾體類藥物弱阿片類藥物強阿片類藥物輔助用藥非阿片類(非甾體類)鎮痛藥：作用原理特點非阿片類止痛藥物不良反應是癌痛治療的一線藥。作用原理通過抑制環氧化酶來阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素和白三烯。從而減少這些炎性物質引起疼痛刺激向神經感受器的傳導，而達止痛效果。可能也作用於中樞神經系統，但不刺激阿片受體。特點有劑量極限性(即天花板效應)，一般不超過4g/24h。為非處方用藥，對輕度疼痛有確切效果，對中、重度疼痛與阿片類藥物合併使用可增加療效；不產生耐藥性、生理或心理依賴性。非阿片類止痛藥物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

分類常用有效劑量給藥途徑主要副作用

(mg/每4～6h)────────────────────────────────────阿司匹林250-1000口服過敏、胃刺激、血小板功能障礙撲熱息痛500-1000口服肝、腎毒性布洛芬200-400口服胃腸道刺激、血小板減少消炎痛25-50口服胃腸道刺激萘普生250-500口服胃腸道刺激━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━不良反應對血液系統的影響：抗血小板聚集，及使凝集的血小板解聚，其使環氧化酶抑制後，血小板中血栓烷Ａ的生成減少有關，臨床可致出血。阿司匹林類藥物多見，而撲熱息痛則對出血無影響。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用不良反應對胃腸道的影響：而當前列腺素受抑制時，能抑制組織胺、五肽胃泌素分泌，從而胃酸分泌增加，導致潰瘍發生。另外水楊酸可破壞胃粘膜，使粘膜下毛細血管受損。導致消化不良、燒心、噁心、厭食、腹脹、腹瀉、甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用。不良反應對腎臟的影響：前列腺素在腎內有調節腎血流動力學、鈉和水的平衡等作用。而前列腺素合成受抑制可使腎血管收縮。血流量下降，腎濾過率下降甚至對敏感個體造成急性腎衰對肝的影響：肝臟代謝水楊酸類藥物的能力有限，長期大量使用水楊酸類藥物可導致血液中穩態血藥濃度增加而導致肝臟中毒性改變。不良反應非甾體類炎藥的代謝時間隨年齡而增長：消炎痛、撲息痛的半衰期延；阿司匹林的達峰時間提前，達峰濃度、曲線下麵積也隨之增大；萘普生也隨年齡增長其血漿蛋白結合率下降，而致血藥濃度上升。綜上所述非甾體類抗炎藥對輕度癌痛有肯定效果對老年人肝、腎功能不良、潰瘍病史者及有出血傾向者則應慎用該類藥中撲熱息痛對胃腸、血液、腎臟的毒性明顯較阿司匹林為低，故近年來出現很多以撲熱息痛為組方成分的癌痛一、二階梯用藥。阿片類藥物

阿片類藥物的幾個藥理現象①生理依賴(身體依賴)：藥物連續使用一段時間後，突然停藥或注射拮抗劑時將出現戒斷綜合征。②耐受性：是隨反復用藥之後，作用下降，作用時間也縮短，此時需要逐漸增加劑量或縮短給藥時間才能維持其治療效果。☆生理依賴和耐受性為用阿片類藥物的正常藥理學現象，不應影響藥物的繼續使用。心理依賴精神依賴，亦即所謂“成癮”)：這是一種反映心理異常的行為表現，患者不由自控地和不擇手段地渴望得到藥物，目的為了達到“欣快感”。

Portor11882例中有4例；

Portry等10000例中無一例；疼痛本身就是嗎啡對中樞神經作用的拮抗劑。假性成癮治療不足間隔時間過長按需給藥分類完全激動劑：含嗎啡、二氫嗎啡酮、可待因、氧可酮、美沙酮、羥甲左嗎及芬太尼。目前多用的是嗎啡、可待因。正確使用嗎啡是解決重症疼痛唯一有效可推行、無蓄積、無成癮的藥物。部分激動劑：丁丙諾非，在阿片類受體的內在活性低，且存在鎮痛極限，臨床少用。激動-拮抗混合型：鎮痛新、酒石酸環丁羥嗎喃，氨甲苯環蔡醇和環丁甲羥氫嗎啡。該類藥有劑量極限，不能與嗎啡等激動劑同時服用以免促發戒斷綜合征，使疼痛加劇。阿片類止痛藥物作用機制和特點：阿片類藥物通過與中樞神經系統的阿片受體結合，而起到強力的鎮痛、鎮靜作用，常用的完全激動劑無天花板效應，可因個體止痛之需要而增加劑量，價格低劑量範圍大，對重度疼痛有肯定的療效。弱阿片類止痛藥物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

分類常用有效劑量給藥途徑主要副作用

(mg/每4-6小時)───────────────────────────*可待因250-1000口服便秘、嘔吐雙克因30肌注頭痛右旋丙氧酚50-100口服幻覺、精神錯亂氧可酮5-30口服便秘、噁心━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━WHO鎮痛階梯方案強效阿片類強效阿片類

藥效比作用時間(h)Morphine18-12Oxycodone28-12Hydromorphone7.58-12Fetanyl-TTS10048-72注意※杜冷丁：不宜用於持續重度癌痛，因其作用時間短（僅2.5～3.5小時，嗎啡4～6小時），止痛作用為嗎啡的1/8，且經肝代謝後在產生有效成份杜冷丁酸的同時產生了去甲杜冷丁，而後者的止痛作用為杜冷丁的1/2，但半衰期可達12～16小時，是杜冷丁的10倍，長期用藥造成去甲杜冷丁在體內蓄積,且為脂溶性易於透過血腦屏障，產生中樞神經系統興奮、震顫、幻覺、驚厥、癲癇樣發作等。

注意※二氫埃托菲：近年來發現該藥長期使用導致明顯的精神依賴及軀體依賴，故現已不用於癌症的常規治療。偶然的突發性疼痛可能效佳。※叔丁啡：是一組被稱為激動-拮抗複合劑的阿片類藥物代表，對中度以上的疼痛是一種有效的止痛藥物，一般舌下含化，每次0.2-0.4mg。超過此劑量可引起煩燥不安，叔丁啡不能與其它弱阿片類止痛藥一起使用，二者有相拮抗作用。選擇合適的阿片類藥物不要等待太久正確的選擇藥物，使用長效藥正確的給藥時間，嚴格按時給藥選擇副反應特別是噁心嘔吐和便秘，合成的藥物不會蓄積，並切很少有噁心嗜睡作用。便利性，最容易使用的藥物。WHO作為強阿片類藥物代表的原因1)嗎啡在世界上大多數國家和地區可以得到，且價格不昂貴。2)研究較深，已能從多方面瞭解其特點，如藥代動力學方面；副作用；已有嗎啡解毒藥─阿片受體拮抗劑納絡酮。3)起作用時間與半衰期相等；4)可隨時增加劑量；5）可經多種途徑給藥.藥物治療原則1、三階梯方法2、口服給藥3、按時給藥4、用藥應個體化5、注意具體細節三階梯止痛方法

階梯治療藥物

輕度疼痛非阿片類止痛藥±輔助藥中度疼痛弱怕片類藥±非阿片類止痛藥±輔助藥物重度疼痛強阿片類±非阿片類止痛±輔助藥物

WHO三階梯癌症治療方案的特點方法簡單價格不高採用的藥物為數不多效果卻很好口服給藥口服並不是最好的給藥途徑，最適合的給藥途徑是皮下或肌肉連續給藥，盡可能避免創傷性給藥，這樣便於病人長期用藥，尤其是針對強阿片藥物(如嗎啡片及糖漿等，適當地口服用藥極少產生精神依賴性（成癮性）或身體依賴性（<1%）。這是因為癌症病人所要求的是鎮痛效果，而不是精神的享受，同時口服嗎啡不符合吸毒的要求和效果。口服以外的給藥途徑若不能口服和/或含服，可以直腸給藥只有在口服和/或含服和直腸給藥方法均不適合或無效時，再考慮腸道外給藥，一般不推薦靜脈迅速止痛。經皮貼劑：用於疼痛相對持續強度較穩定者。口服以外的給藥途徑硬膜外或椎管用藥：主要用於術後鎮痛或特殊性疼痛。自控給藥：PCA特殊裝置置入患者靜脈或皮下，患者自行注入藥物，使用方便，但價格昂貴。不提倡神經阻滯麻醉。可以代之以放療和激素治療。按時給藥止痛藥應當有規律地“按時”給藥(3～6小時給藥一次)。而不是━即只在疼痛時給藥，“按需”給藥是醫院性成癮的一種情況。用藥應個體化：即應注意具體病人的實際療效。止痛藥劑量應當根據病人的需要由小到大直至病人疼痛消失為止。而不應對藥量控制過嚴，導致用藥不足。在癌痛處理中，目前尚無嗎啡極量的文獻報導。因此，進行劑量滴定是成功控制癌痛的關鍵。一般分為兩個步驟：確定初始劑量：大多數患者的初始劑量是嗎啡60mg/日，部分情況下為30mg/日。普通嗎啡具體用法是：5-10mg/次，每4小時一次，建議給藥時間是6：00、10：00、14：00、18：00、22：00，為即能持續控制疼痛又避免夜間服藥引起的不便，最後一次用藥應增加50%或100%的劑量。嗎啡控釋片一般10-30mg/次，每12小時一次。若既往口服普通嗎啡片的患者改用嗎啡控釋片時，應在給予控釋片初始劑量的同時給予最後一次劑量的嗎啡普通片。調整及增加劑量調整劑量:根據需要每24小時調整一次劑量，由於個體差異和不同的用藥史，部分患者需要2-3天的劑量滴定，才能完全控制疼痛。增加每日劑量:大部分癌痛患者需要通過劑量調整才能獲得滿意的疼痛控制。用藥24小時後，如果還未止痛，劑量應增加，增加幅度開始可為前次劑量的50%-100%，以後應改為33%-50%，如嗎啡控釋片具體增量情況為：（30mg/日）60mg/日-90mg/日-120mg/日-180mg/日-240mg/日-300mg/日400mg/日-500mg/日。速效嗎啡增量與此一樣。如果出現嗜睡而不覺疼痛，劑量應減少50%。調整及增加劑量

嗎啡控釋片劑量

2x30mg12h若疼痛不緩解A.

2x60mg12hB.3x30mg8h

經皮芬太尼貼劑劑量25g/hEvery3.days若疼痛不緩解A.50g/hB.25g/hEvery2.daysNever<2days注意具體細節注意處理其他問題○癌痛病人常拌有抑鬱、焦慮、失眠等症宜相應地應用一些輔助藥物治療。○鎮痛藥應用中都有程度不同的不良反應發生，如解熱抗炎止痛藥有胃腸刺激，宜採用腸溶型或飯後服用，宜加用制酸、有保護胃粘膜作用的藥物，並避免大劑量長期服用，以防產生肝、腎毒性。注意具體細節阿片類藥物主要副作用是便秘、噁心、嘔吐等，宜給予緩瀉劑、多纖維膳食及預防嘔吐的藥物。在癌痛用阿片類藥物時，一般不會出現精神異常和呼吸抑制現象。癌痛病人由於癌腫折磨，慢性消耗，體質一般較差，應使用一些支持療法，必要時用一些皮質類固醇激素來改善病人的一般狀況，提高患者的情緒、心境和食欲。輔助藥物的使用原則包括：治療特殊類型