手术室规章制度

5.5.1

各项规章制度

手术室各项规章制度

目录

一、手术室工作制度.........................................2

二、手术室管理制度.........................................3

三、手术室安全管理制度.....................................3

四、手术患者身份确认制度...................................4

五、手术患者查对制度.......................................4

六、输血查对制度...........................................5

七、手术安全核查制度.......................................6

八、手术安全核查工作流程图.................................7

九、手术安全核查表.........................................8

十、手术部位识别标识相关制度...............................9

十一、手术室病人交接制度....................................10

十二、急诊手术管理制度.......................................11

十三、手术患者抢救制度......................................12

十四、手术室护士值班制度.....................................13

十五、术前患者访视制度......................................13

十六、术后随访沟通制度......................................14

十七、手术预约制度..........................................14

十八、手术室病理标本管理制度................................15

十九、手术物品清点制度......................................16

二十、手术安全用药制度......................................17

二十一、预防性抗生素使用制度..................................I?

二十二、手术室参观制度........................................18

二十三、手术室知情告知制度....................................19

二十四、护理不良事件管理制度.................................20

二十五、手术室医院感染管理制度...............................26

二十六、手术室消毒隔离制度...................................27

二十七、医务人员预防感染制度.................................27

二十八、特殊感染手术管理制度.................................28

二十九、手术室卫生清扫制度...................................29

三十、手术室一次性物品管理制度.............................30

三十一、无菌物品的保管制度....................................30

三十二、手术室医疗废物管理制度...............................31

手术室工作制度

1、进入手术室的人员，必须更衣、换鞋、戴好帽子、口罩，带帽须遮住头

发，戴口罩口鼻不外露；外出送患者应穿外出服、换外出鞋；工作结束后应将用

过的衣、裤、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地点。

2、手术人员应在预定时间提前30min到手术室做好准备，因故更改、增加

或停止手术，应预先与手术室联系。

3、严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不许入内；患严重上呼

吸道感染，面颈、手部感染者，不可进入手术室。

4、手术须在指定的手术间实施。接台手术应先行无菌手术再做污染手术。

5、工作人员和参观手术人员以及无菌器械、敷料均应经限制区内走廊及手

术间前门进入，工作人员和参观手术人员进入限制区必须戴口罩.手术结束后，

用过的器械敷料等污物从后门经污物通道送出。

6、需清点物品的手术，由手术第二助手、巡回护士和器械护士共同清点。

7、术中所取的标本由器械护士负责保管，术毕由手术医生将标本放入有固

定液的盛器内，贴上标签，写明手术患者科别、姓名、住院号、标本名称，并填

写病理申请单送检。

8、手术人员必须严格遵守无菌技术原则，应保持严谨的工作作风，手术间

应保持肃静，搬动各种田具应尽量避免声响；不随意议论不利于患者身心的问题。

9、严禁在手术间污物盆（桶）内丢弃纱布、纱垫或其他杂物，以免混肴清

点数目。皮肤消毒时尽可能避免消毒纱或消毒液掉落地面造成污染。

10、手术室的药品、器材要定位、定数、定人管理，做到急救药品齐全，器

材性能良好。

11、手术室在夜间及假口应设专人值班，以便随时进行手术。

12、手术室对实施手术的病人应做做好详细登记，每月统计上报。

2

手术患者身份确认制度

1、手术患者必须佩带手腕带。

2、手腕带信息应与入院记录单、手术通知单上完全吻合，方可进入手术间。

3、未佩戴手腕带或手腕带信息与入院记录单、手术通知单上不吻合的，需

与病区进一步沟通。

4、小儿、意识不清、语言交流障碍、危重症患者及无法向医务人员陈述的

患者，必须有患者家属或陪同人员陈述患者身份；无名氏患者必须由陪同医务人

员陈述患者身份。

手术患者查对制度

1、手术前要核对患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手

术日期、执行手术名称及部位（左、右）、血型、过敏史等。

2、核对患者术前选备情况，按手术患者术前核对单逐项检查、核对。

3、查无菌包内无菌指示卡以及手术器械是否齐全。

4、术前清点手术台上所有用物、器械、纱布、缝针等特殊材料，要求二人

清点2遍，记录在手术护理记录单上。

5、术中增加物品要及时、准确填写在记录单上。

6、关腹前要认真清点，清点1项登记1项，清点完毕，对数后告知医生方

可关闭伤口。

7、伤口缝完后再清点数字，并做好登记。

8、手术取下的标本应由护士与手术者核对，再填写病理申请单送检。

9、与麻醉师认真执行输血、查对制度，两人共同签名。

4

输血查对制度

1、行血交叉抽血时，要单患者执行及两位护士共同执行。

2、取血应由专人去血库取血。

3、查采血日期、有效期、血液有无凝血块和溶血、血袋有无裂痕。

4、查输血卡上供血者姓名、血型、库血号、血量与血袋上标签是否相符，

交叉配血试验有无凝集反应。

5、查患者床号、姓名、年龄、住院号、血型及所需血量。

6、输血前需经两人核对无误方可执行，并在输血单上签核对者全名。

7、输血整个过程要有2位护士共同核对、操作并签字，只有1位护士值班

时必须请医生协助。如同时有2位以上患者输血时应逐一操作，输血开始、结束

时间应注明.

8、输血完毕，空血袋在本班次送回输血科（检验科）保存。

9、交叉配血报告单贴在病历中。

5

手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三

方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共

同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有•患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手

术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（科室、

床号、姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标

识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过

敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内

容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（科室、姓名、性别、年龄、病

案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情

况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实

际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术月物，确认手术标本，检查皮肤

完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行

下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱

并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安

全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的

第一责任人。

10、医务科•、护理部应加强对医院手术安全核查制度实施情况的监督与管理,

提出持续改进的措施并加以落实。

6

附1:

手术安全核查工作流程图

护士进行交接核对核查无误

临床麻醉实施前：

麻醉医师主持（唱

科室

核查有误读），手术医师、手

术室护士三方核查

核

核杳有误查

无

误

实施麻醉

手术开始前：

手术医师主持

（唱读），手术室

护士、麻醉医师

核三方核查

查

核

核

查

无查

有

误无

误

误

开始手术

手术结束、患者离开手术室前:

手术室护士主持（唱读），麻醉

医师、手术医师三方核查

7

附2：

霞浦县中医院手术安全核查表

科别:床号姓名:性别:—年龄:—病案号:

麻醉方式：手术方式：一

手术人员：手术日期：—

麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前

患者姓名、性别、年龄正：患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：

是口否口是口否口

是口否Z1

手术方式确认：手术方式确认：实际手术方式确认：

是口否口是口否口

是□否n

手术部位与标识确认：手术用药、输血的核查：

手术部位与标识正确：

是□否!)是口否口是口否口

手术、麻醉风险预警：

手术知情同意：手术用物清点正确：

是口否口是口否口

是口否n

麻醉知情同意：手术医师陈述：手术标本确认：

预计手术时间口是口否口

是□否Z]

预计失血量□全身皮肤是否完整：

麻醉方式确认：

是口否口手术关注点口是口否口

其它口各种管路：

麻醉设备安全检查完成：

麻醉医师陈述：中心静脉通路□

是口否n

全身皮肤是否完整：强调关注点口动脉通路口

应对方案口气管插管口

是口否Z1

术野皮肤准备正确：手术护士陈述：伤口引流口

物品灭菌合格口胃管口

是□否n

静脉通道建立完成：仪器设备口尿管口

其它口其他口

是口否U

是否需要相关影像资料：

患者是否有过敏史：患者去向：

是口否口普通病房口

是口否口

其他：恢复室口

抗菌药物皮试结果：

ICU病房口

有口无：]

急诊口

术前备血：

有口无口离院口

其他：

其他资料：

假体口

影像学资料口

病人或家属确认口

其他：

手术医师签名：___________麻醉医师签名：___________手术室护士签名：____________

8

手术部位识别标识相关制度

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差

错，特制定本制度。

1、所有手术患者必须使用“腕带”标示身份及手术部位等信息，涉及有双

侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手

术侧、部位、平面等应作标记。

2、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》，四级及重大、特殊

手术必须报医务部备案。

3、经治医生在术前要明确手术切口位置，手术方式及手术目的。

4、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体

切口位置用黑色记号笔对患者手术部位进行体表标识、标示（包括定侧、定部位、

定平面等），并与患者或家属共同确认及核对。

5、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置

是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

6、麻醉医生在为手术患者进行麻醉前，严格遵守《查对制度》，同时必须查

看即将手术的患者身体切口位置是否有标识，并查对术前切口标识是否和患者即

将手术的部位一致，若无标识或标识与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进

行麻醉手术，直至经治医生标识清楚方可进行麻醉。

9

手术室病人交接制度

1、检查车辆的安全性。

2、接送病人必须做到礼貌用语，做到耐心、细心、关心、动作轻。

3、依据手术通知单与病人交接记录单到病房接病人时与病房护士交接：查

对病人的姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位。

4、检查病人是否穿病员服、无随身物品和未佩戴金属物品，与病房护士交

接班，并拿病历再次核对，接病人到手术室门口。

5、手术间门口护士与巡回护士核对：查对病人的姓名、性别、年龄、床号、

住院号、诊断、手术名称、手术部位，核对无误后接入手术室。

6、进入手术间实施麻醉前：查对病人的姓名、性别、年龄、床号、住院号、

诊断、手术名称、手术部位，核对无误后实施麻酹.

7、手术开始前，超回护士、麻醉医生、主刀手术医生：再次查对病人的姓

名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位，核对无误后开始

手术。

8、手术结束送病员回病房与病房护士交接：将病人病历、X光片、衣物等

物品分别交予病区护士及家属。与病区护士交接液体名称、量、引流管、尿管、

生命体征、神志情况等。

10

急诊手术管理制度

1、急诊手术是指病情紧急，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，

否则就有生命危险。病情危重累及生命，如危及母子安全的产科急症、气管异物、

大血管破裂等，视为特急手术。

2、急诊手术权限：病房急诊手术由病房主任决定，并遵照《手术分级管理

及审批制度》执行，特殊情况下可越级手术。

3、决定手术后，立即通知手术室、麻醉科，做好手术准备。

4、尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备，紧急完成术前评估及必要

的术前讨论。

5、决定急诊手术后，手术医师向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手

术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属同意并签字.如患者因特殊原因

（如昏迷）乂无家属在身边，应报医务科或总值班，按有关规定执行。

6、手术室急诊手术安排：

（1）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。

（2）同时有二台以上急诊手术时，对于危及生命的急诊手术，手术室应立

即以最短的时间安排接台，由手术室全权负责调配安排。

7、注意事项：

（1）抢救患者的特急手术，必须争分夺秒，立即开通绿色通道。

（2）急诊手术应亮前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如

需立即手术），手术室可先接收患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。

（3）对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果的，由该主刀医生承

担全责。

（4）医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。

II

手术患者抢救制度

1、抢救工作由麻醉科主任和护士长组织指挥。

2、如遇抢救，麻醉科主任和护士长立即做好人员分工，指派有一定临末经

验和技术水平的医师、护士参加抢救工作。值班期间，由值班人员负责。

3、凡参加抢救人员，应服从分配，密切配合，严肃认真，保证抢救及时、

迅速有效。

4、急诊抢救手术接到通知时，应查明患者姓名、性别、年龄、手术名称及

部位，以便及时准备用物，缩短准备时间。

5、夜间抢救如遇困难时，应及时报告麻醉科主任、护士长及院总值，组织

抢救，不得延误。

6、抢救过程中，严格执行医疗操作规范，密切观察病情，并详细记录.

7、正确执行医嘱：执行口头医嘱时须复述二遍，经医生确认无误后方可执

行。所用药品、输血，须和麻醉医师两人核对后方可使用，用过的安瓶须保留，

以备核查。

8、术中需其他科室配合的，应立即通知做好相关准备工作，以节约时间，

保障抢救工作的顺利进行。

9、做好抢救记录。

10、抢救完毕，做好环境、物品的消毒工作。

11、储备抢救所有物品，专供抢救使用，用后及时补充，每日交接，不得外

借。

12

手术室护士值班制度

1、护士应按照排班表进行值班，不得自行换班。

2、认真履行工作职责，遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不得擅自离岗。

3、严格执行交接班制度，交班时巡查各通道、门窗和水电，注意治安、防

火安全，做好钥匙交接，术后注意关闭设备电源及术间电闸。

4、节假日值班人员需每班清点贵重物品和特殊治疗器械并记录签名。

5、值班护士认真履行科室管理工作，包括出入室管理、工人管理；严禁室

内会客、私自使用电器及占用科室电话闲聊。

6、合理安排工作（参考夜班工作职责），按手术轻重缓急合理调度安排。

术前患者访视制度

1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护

士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料（姓名、性别、

年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手

术部位、各种检验结果、有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。

2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

3、做好术前宣教工作：

（1）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义

齿，更换手术衣裤等。

（2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

（3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。

4、访视过程中要为现人文关怀，护上态度要热情，主动自我介绍耐心解答

患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根

据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

5、访视内容要认真记录于手术护理记录单。

13

术后随访沟通制度

1、病人在术后48—72小时内要进行术后随访沟通。

2、随访沟通的对象：已做手术的所有病人。

3、随访人:手术室护士。

4、随访沟通内容:手术间的温度、态度、切口愈合、肢体反应。

5、必要时与病房责任护士进行沟通。

手术预约制度

1、手术科室于术前一日14:30前将手术通知单送到手术室，手术室于14:30

后，统一提取各科预约资料，并进行物品准备及手术安排；未及时预约的，原则

上不做安排。

2、手术科室应认真、详细填写手术通知单，并由科主任审签，以确保手术

安全。

2、各手术科室的手术日及手术间相对固定。原则上，各科室按各科固定手

术日及手术间安排手术。

3、特殊感染、特殊病情、特殊要求或需特殊器械的手术，应在手术通知单

备注栏上注明。

4、手术室在安排手术时，应尽量满足科室要求，统筹兼顾。临时变更手术

时间的，必须事先与科室联系。

14

手术室病理标本管理制度

1、手术切下的标本（无论大小）都必须做病理检查，不能随意丢弃。

2、巡回护士应认真核对患者姓名、住院号、标本名称等，按要求备好标本

袋，并在标本袋标签上详细注明科别、患者姓名、住院号及标本名称等。

3、器械护士在台上应将切下的组织标本妥善放好，处理多个标本时，经医

师确认，巡回护士核对后，及时装进做好标记的标本袋中，以免混淆，术毕手术

医师给予家属过目标本，确认后集中装到大标本袋内。

4、检查无误后，巡回护士按标本袋上标签内容登记在标本登记本上并签名，

同时.，将组织标本浸泡于10%甲醛溶液中，立即将标本袋封口。

5、术中，手术标本由洗手护士负责管理存放，无洗手护士由巡回护士负责

管理存放.

6、术毕，手术医生核对标本、签名，并将标本带回病房，填写病理申请单

送检。

15

手术物品清点制度

1＞清点内容：手术中无菌台上的所有物品。

2、清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合

后。

3、清点负责人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

4、清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两边，准确记录，特别注意

特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。

3、手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。

4、关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品再清点。

5、向深部填入物品时，主刀医生及时告诉助手及洗手护士，提醒记忆防止

遗留c

6、严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。

7、进入体腔内的纱布类物品，不得剪开使用，引流管物品等剪下的残留不

得留在台上应立即弃去。

8、手术过程中增减的物品及时清点记录，手术台上失落的物品，应及时放

于固定位置，以便清点。

16

手术安全用药制度

1、严格执行查对制度，对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。

2、凡需要接班护士执行的医嘱，要做好交接班，交接清楚。

3、使用药物前要险查：标签、有效期和批号，药物有无变质，瓶体有无裂

痕。

4、对易致过敏的药物，给药前应询问病人有无过敏史，过敏试验阴性方可

使用。使用毒、麻、居11、限药时，反复核对，用后保留药瓶，使用多种药物注意

配伍禁忌。

5、用药过程中，严格观察药效及副作用。

6、抢救病人时，医生下达口头医嘱，护士必须复述核对无误后方可执行，

并保留药瓶，经二人核对后方可弃去，抢救结束后医生及时据实补写医嘱-

7、医嘱须经执业医师下达。执行医嘱及时、准确、认真、完整。

预防性抗生素使用制度

1、按规定I类切口手术，术前禁用抗生素。但有植入物的手术除外。

2、需用抗生素的患者，使用时间为术前0.5-2小时。

3、使用第二剂抗生素时必须按相关规定执行，如手术时间大于3小时，出

血量大于1500mlo

17

手术室参观制度

1、凡参观手术者，院外人员需经医务科许可，并进行登记。本院医生、护

士因工作和学习需要参观手术者，需先和手术室护士长、术者联系，同意后方可

进入。

2、参观人员进入手术室必须穿参观服、戴口罩帽子、换隔离鞋。并严格遵

守手术室工作制度。

3、参观者应服从手术室的管理，麻醉完毕后方可进入手术间。

4、严格遵守无菌技术原则，距无菌区应保持在30cm以外。

5、禁止在手术间内来回走动，每人只限在本手术间的参观，不得进入其他

手术间。

6、严格控制每个手术间参观人数，主管医生和巡回护十有责任管理.

7、保持室内清洁、安静，参观结束后，所有用物归原。

8、患者亲友、无关手术人员、特殊感染手术谢绝参观。

18

手术室知情告知制度

(-)告知原则

手术室护士在进行护理操作的过程中应当将所进行的操作过程和目的告诉

患者。告知内容应当力求全面准确，避免因告知不全而导致的医疗纠纷。

(-)告知对象

1、对侵入性操作应当告知患者本人，未成年人应当告知其监护人。

2、神志不清者应当告知其授权家属。

3、对急诊抢救病人，神志不清者、无亲属家属在场抢救时，应当同时报告

医务科或院领导。

(三)告知方式

告知方式分为三种：口头告知、书面告知、见证告知。

1、口头告知：适用于一般性的告知。

2、书面告知：是以书面的形式告知患者。

3、见证告知I：是韦第三人在场见证的告知形式。

(四)告知内容

1、静脉输液、导尿、固定手术体位、上压力止血带、粘贴负极板等，以上

情况应当口头告知病人，可能引起的不适及必要性。

2、手术室护士在进行术前访视时，应书面告知。

3、对急诊抢救病人所携带进手术室的物品，应当在第三人见证的情况下交

还亲属，适用于见证告知。

19

护理不良事件管理制度

（-）护理不良事件定义

护理不良事件：指治疗护理过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增

加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正

常运行和护理人员人身安全的囚素和事件。

（二）护理不良事件包括：

护理事故、护理差错和护理缺陷（点）

1、护理事故：指在护理工作中，由于护理人员玩忽职守、敷衍塞责，违反

规章制度及护理常规或技术的过失，直接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤，

导致功能障碍及明显人身损害的。

2、护理差错：指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏，不严格执行规

章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医

疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。依照程度分为一般护

理差错和严重护理差错。

（1）一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，

未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。

（2）严重护理差缙：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过

失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者。

3、护理缺陷（点）：在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后

得到及时纠正，未发生在病人身上的现象，称为批理缺陷（点）。

（三）不良事件报告的范围

1、患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管

滑脱、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2、护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能

障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。

3、严重药物不良反应或输血不良反应。

4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。

20

5、因陪护人员的原因给患者带来的损害。

6、严重院内感染。

7、门急诊、保卫、信息等其他相关因素导致的不良事件。

（四）护理不良事件报告处理制度

1、不良事件报告应遵循自愿性、保密性、非处罚性的原则。

2、各科室应建立不良事件登记报告本，及时查清事件发生的原因、经过及

后果，详细记录并及时上报护理部。

3、各科室按规定时限主动上报护理不良事件，如有意隐瞒事实或逾期不报

者，一经发现，按请节轻重予以处分，与评优评先挂钩。

4、发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良

后果。指定熟悉全面情况的人员负责与家属做好思想工作。

5、发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查

材料，待后处理。护上长应在24-48小时内报告护理部，重大事故要立即报

告科主任、护理部、医务科及主管领导。

6、发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故

的药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备

鉴定。

7、发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员

进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识，吸取教训，改进工作，并将

讨论结果和初步处理意见报护理部。

8、护理部接到科室上报的不良事件，调查核实，协助解决，并跟踪验证。

9、护理不良事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。

10护理部实行全院不良事件监控，列入护理质量考核，定期进行汇总、分析,

并向科室及时反馈。

11、护理部对于主动报告护理不良事件者，按《护理不良事件主动报告激励

机制》规定给予鼓励。

12、对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理

21

不良事件，将不予以惩罚。

13、定期组织护理质量与安全管理委员会召开护理不良事件讨论会，并在护

士长例会上进行反馈。

（五）护理不良事件的防范措施

1、加强护理安全教育，及时传达上级卫生主管部门有关医疗护理安全的相

关规定。

2、定期组织全院护士进行法律法规、规章制度及护理操作规程的培训、考

核；提高护士护理安全意识。

3、预防为主，建立健全各项护理制度，并贯彻落实。如：查对制度、抢救

制度、交接班制度、分级护理制度、消毒隔离制度等。

4、规范各项护理常规、操作规程，并组织学习及考核，提高护理技术与操

作技能。

5、完善沟通机制，正确执行医嘱。

6、规范护理文书，提供有用信息。

7、加强新技术、有创技术的准入管理，对操作者进行培训与考核。

8、加强设备的保养与维修，保持安全性能良好。

22

附:

护理不良事件报告处理流程

23

附:

护理不良事件报告表

科室：床号：姓名：住院号：

发生口期：报告口期：当事者：发现者：报告者：护士长签名：

事

情

经

过

及

后

果

处

理

情

况

根

源

分

析

、

性

质

整

改

措

施

注：护理不良事件中病人跌倒、坠床、管路滑落、压疮登记，用相应的表格中上报，其余登

记在本表中，一式两份，一分交护理部，一分科室保存。

24

(六)护理不良事件主动报告激励机制

1、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则，鼓励从业人

员主动报告。

2、报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。

3、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件，不得故意编造

虚假情况，不

得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的法律责任。

4、对主动报告不良事件且积极整改的责任者，视情节轻重可减轻或免于处

罚，并按照报

告人的意愿对报告人行为给予保密。

5、主动上报不良事件的责任者或非责任者为消除护理安全隐患提出建设性

意见的，对保

障护理安全有贡献的，给予20元奖励。

6、未及时上报护理不良事件引起纠纷、投诉或隐瞒不报经查属实者，根据

情节严重程度

扣发奖金50-100元，并列入科室护理质量综合管理考评内容。

7、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具、器

具均要妥善保

管，医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、匿、转移、转换等方式来改

变其

原貌，有意违反规定者要追究其责任。

8、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室及时组织分析、

讨论；各科室

对当月发生的护理不良事件进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改

措施。

9、护理部对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，

提出防范措施。

10、护理人员以口头及书面报告的形式及时或告不良事件。

11、护理不良事件包括：

(1)手术病人/部位错误(8)各种管道脱落

(2)病人识别错误(9)病人院内自杀/走失

(3)用药错误(10)病人院内跌倒

(4)输血意外(11)意外针刺伤

(5)静脉输液意外(12)院内褥疮

(6)使用呼吸机发生意外(13)其他需要报告的意外事例

(7)人约束意外

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手术室医院感染管理制度

1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求：分污染区、清洁区、无菌

区。

2、手术室医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。执行

标准预防原则，预防职业暴露导致的医源性感染与病人交叉感染。

3、进入手术室的工作人员，必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋方可进

入，非工作人员不得入内，专用拖鞋一用一清洁一消毒。

4、手术器具及物品必须一用一灭菌，并做生物学监测。

5、麻醉用具及接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性使用无菌医

疗用品的管理规定。重复使用的物品，应一人一用一消毒。

6、手术人员要严格按照《医务人员手M生规范》进行外科手消毒，不司患

者之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、带无

菌手套。

7、严格执行卫生消毒制度，每日在手术前后湿式清洁，每周五彻底清扫卫

生。

8、严格限制手术室内工作人员数量，避免非手术人员进入，如遇参观者则

应在指定的区域内活动，不得任意穿行出入。每台手术应限制人数，一般不超过

2-3人。

9、传染病人或特殊感染病人手术通知单应注明感染情况，严格隔离管理。

术后器械及物品消毒或灭菌，按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

10、手术室空气、工作人员手每季度监测，物体表面每月监测。

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手术室消毒隔离制度

1、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

2、手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区。

3、进入手术室必须更换拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须

更换外出衣和鞋。

4、手术室工作人员患有呼吸道感染或皮肤病时，一律不准进入手术间。

5、感染手术在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种

如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，尽量缩小污染范围，术后进行

严格消毒处理。

6、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储藏问。

进入手术室见习、参观，必须经院领导、护理部、手术室护十长同意方可c

7、一切清洁工作均采用湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液

擦拭。每周手术间彻底清扫消毒一次，每季做细菌培养一次（包括空气、物体表

面和灭菌后的物品）。

8、手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用，灭

菌敷料包有效期是为7天。

医务人员预防感染制度

1、严格遵守无菌操作技术要求，无菌操作前洗手，戴好口罩帽子。

2、穿好无菌手术衣后不允许走出手术间。

3、接触患者体液、血液及传染病患者时要带检查手套。

4、术中如发现手套破损，应立即更换。

5、接触特殊感染患者，应按特殊感染手术处理。

6、发生职业暴露，首先按职业暴露制度应急处理，并报告护士长备案，视

情节轻重做相应处理。

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特殊感染手术管理制度

气性坏疽、破伤风、炭疽、阮毒等特殊病原体所致感染，属引流物、分泌物

隔离，对高温、干燥、消毒剂都有强大抵抗力。手术室病人都有较深的手术伤口

存在，易受到感染，故在做这类外科特异性感染手术时，应严格执行消毒隔离措

施，以绝对保护其他手术病员和工作人员的安全与健康。

1、特殊病原体感染手术前，必须通知感染管理科，感染科派专人全程参与

手术的监督指导工作。

2、手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。

3、手术在负压手术间或普通隔离手术间进行。室内设备力求简单、实用，

并挂“隔离”标记。

4、参与手术人员要有明确分T,避免混乱.手术器具，如手术衣、帽、口

罩、鞋套、注射用品及输液装置等，应可能采用一次性物品。术中需要室外物品

时，应用专线电话通知，并由室外人员传递，室内人员不得外出。手术完毕后工

作人员应特别注意手部的清洁消毒。

5、运送患者的平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来。注明特殊感染标

记，以提示工作人员采取隔离方法，术后应尽快将其送回隔离病房或恢复室。途

中避免不必要的停留。用过大单装黄色医疗废物袋双层扎紧（或注明特殊感型标

记）后运送洗衣房消毒、清洗、必要时还要进行灭菌处理。

6、谢绝参观及实习，减少传播和扩散机会。

7、手术后的处理：

（1）对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁、消毒和灭菌。

（2）凡手术患者接触过和用过的器具、台面均用高效消毒剂洗刷、擦拭或

浸泡消毒后再处理。

（3）对重复使用的物品，在手术室内装入黄色医疗废物袋，并注明标