精神卫生法-基层精神执业

?精神卫生法?

与精神卫生王锋内容提要一、法律有关的概念二、?精神卫生法?有关章节解读三、精神障碍的诊断和治疗四、违反?精神卫生法?的法律责任一、法律有关的概念

?行政诉讼法?第54条第(二)项规定，具体行政行为有以下情形之一的，判决撤销或者局部撤销，并可以判决被告重新作出具体行政行为：1、主要证据缺乏的；2、适用法律、法规错误的；3、违反法定程序的；4、超越职权的；5、滥用职权的。二、?精神卫生法?有关章节解读目录第一章总那么第二章心理健康促进和精神障碍预防第三章精神障碍的诊断和治疗第四章精神障碍的康复第五章保障措施第六章法律责任第七章附那么中华人民共和国精神卫生法中国法制出版社8几个概念：精神障碍(83条、ICD-10，精神障碍分10大类，72小类，近400种)：是指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。

严重精神障碍〔83条、法律概念〕：是指疾病病症严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。严重精神障碍与重性精神疾病〔管理概念、6种〕：精神分裂症、双相〔情感〕障碍、分裂情感障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神病、精神发育迟滞。第一章总那么，12条。立法目的；精神卫生工作方针、原那么；患者根本权益和各方责任立法目的：开展精神卫生事业精神卫生效劳资源现状人力薄弱，专业不全、布局不合理，31区县空白。标准精神卫生效劳效劳质量的归口监督管理效劳的标准化、标准化建设效劳关键在于早期发现、标准治疗维护精神障碍患者的合法权益精神卫生工作方针、原那么精神卫生工作实行预防为主的方针〔增强保护因素，减少危险因素〕坚持预防、治疗和康复相结合的原那么1、推进重性精神疾病管理治疗工作〔落实?工作标准?，建立精神卫生防治体系和工作网络〕2、提高常见精神疾病治疗率〔抑郁症等、心理危机干预、综合医院等机构〕3、开展精神疾病预防，心理行为问题干预政府和部门职责1、县级以上政府的职责统一领导——指政府对精神卫生工作承担统一领导的职责。纳入规划——指县级以上政府将精神卫生工作纳入本级国民经济和社会开展规划。建设体系——指县级以上政府组织建设和完善精神障碍的预防、治疗和康复效劳体系。建立机制——指县级以上政府建立健全精神卫生工作协调机制和工作责任制。考核监督——指县级以上政府对有关部门承担的精神卫生工作进行考核、监督。表彰、奖励、鼓励开展科学研究和国际合作乡镇政府和街道办事处的职责第二章心理健康促进和精神障碍预防，即第十三条-第二十四条，共计12条精神卫生人员数量缺乏近10年左右，我国的重性精神病患者约有1600万我国目前精神科医生不到2万人，每十万人中精神科医生约1.46人，显著低于4.15/10万世界平均水平(美国约为20/10万〕。心理治疗师：2000人心理咨询师：30万人心理健康促进指的是国家、社会要从正面强调，心理健康是建设小康社会、构建和谐社会所必不可少的重要的条件与组成内容；同时，要积极创造条件，全面提高全体人民的心理健康水平。心理的健康是指人的根本心理过程和内容彼此之间，或者各局部与整体之间保持动态的均衡、完整、协调一致的自在轻松状态，以及认知、情绪情感、意志和行为以及人格的完整与协调，同时能够与外界环境进行有效的沟通，较少内部或外部冲突。精神障碍预防旨在对精神障碍的有关影响因素进行主动的改善、防护，在社区中防止或减少精神障碍的发生，实现一级预防；对已经发生的精神障碍及早发现、及早干预，以减轻病情、缩短病程、减少复发和病程迁延，实现二级预防；做好患者的社会安排，施行有针对性的康复措施，减少因病所致的功能残疾、病症残留和精神衰退，实现三级预防。第十五条用人单位应当创造有益于职工身心健康的工作环境，关注职工的心理健康；对处于职业开展特定时期或者在特殊岗位工作的职工，应当有针对性地开展心理健康教育。第十六条各级各类学校应当对学生进行精神卫生知识教育；配备或者聘请心理健康教育教师、辅导人员，并可以设立心理健康辅导室，对学生进行心理健康教育。学前教育机构应当对幼儿开展符合其特点的心理健康教育。发生自然灾害、意外伤害、公共平安事件等可能影响学生心理健康的事件，学校应当及时组织专业人员对学生进行心理援助。教师应当学习和了解相关的精神卫生知识，关注学生心理健康状况，正确引导、鼓励学生。地方各级人民政府教育行政部门和学校应当重视教师心理健康。学校和教师应当与学生父母或者其他监护人、近亲属沟通学生心理健康情况。第十七条医务人员开展疾病诊疗效劳，应当按照诊断标准和治疗标准的要求，对就诊者进行心理健康指导；发现就诊者可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。第二十一条家庭成员之间应当相互关爱，创造良好、和睦的家庭环境，提高精神障碍预防意识；发现家庭成员可能患有精神障碍的，应当帮助其及时就诊，照顾其生活，做好看护管理。第二十三条心理咨询人员应当提高业务素质，遵守执业标准，为社会公众提供专业化的心理咨询效劳。心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理咨询人员发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。心理咨询人员应当尊重接受咨询人员的隐私，并为其保守秘密。三、精神障碍的诊断和治疗

全章概览-根本框架原那么、程序与标准、权益保障与救济第二十五条至第二十七条规定了开展精神障碍诊疗活动的根本条件和应当遵循的根本准那么这些准那么与国际原那么是完全一致第二十八条至第四十五条对精神障碍者就诊过程中的四个关键步骤“送〞、“诊〞、“治〞、“出〞的标准和程序进行了明确规定精神卫生机构的日常工作第一次“有法可依〞第四十六条至第五十三条患者权益保护和法律救济的有关规定监护人、医疗机构、政府职责的规定开展心理治疗的地点和人员资质进行了原那么性的规定重要概念疑似精神障碍严重精神障碍医学鉴定监护人重要概念-疑似精神障碍本法中未明确界定疑似精神障碍者“疑似〞不是临床诊断概念，也无专业判断标准，而是普通人根据个人经验和社会常识的判断有明显不同于常人的、或者与本人一贯表现明显不符的异常言语和/或行为异常表现的，均可能被认为是“疑似精神障碍者〞因此才需要专业人士进行检查以确诊虽有精神病史，但当时无法获取相关诊断信息、或长期中断就诊后再次来诊，也应视为“疑似〞——既往病历和诊断不能单独作为诊断依据重要概念-严重精神障碍第八十三条：“本法所称严重精神障碍，是指疾病病症严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍〞“严重精神障碍〞不是一个医学诊断名词，也不等同于专业上的“重性精神病〞要以疾病病症严重程度为根底，结合社会功能损害程度、自知力、处理自身事务的能力进行综合评估为本法的其他法条(第二十四条报告制度、第五十条药物维持等〕做了铺垫，是非自愿住院的重要条件之一,可以理解为专为我国精神卫生法制定的一个名词重要概念-严重精神障碍的操作范畴第一类：意味着要按照本法第二十四条〔发病报告制度〕、第五十五条〔根本药物维持治疗〕、第六十八条〔免费提供根本公共卫生效劳〕、第六十九条〔纳入最低生活保障〕的规定执行，并可以按照第三十条第二款第二种情况实施“非自愿住院〞的，包含以下六种精神障碍：精神分裂症、妄想性障碍〔偏执性精神病〕、癫痫所致精神障碍、分裂情感性精神病、双相情感障碍、精神发育迟滞此类是与诊断名称对应，易于临床判断的指导性标准?精神障碍诊断与治疗工作标准(草案〕?重要概念-严重精神障碍的操作范畴重要概念-医学鉴定本法中所指的医学鉴定是鉴定人运用精神医学的理论和方法对被鉴定人是否因患有严重精神障碍并因此而需要住院治疗进行判断，并出具意见的活动或者过程。医学鉴定≠司法鉴定〔启动权、内容等〕异议处理机制的重要环节〔第四节讨论〕医学鉴定作为非住院治疗程序的救济措施是制度创新重要概念-监护人一个法律概念，也是一个操作上的难题?民法通那么?第十七条的规定：“无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由以下人员担任监护人：配偶、父母、成年子女、其他近亲属、关系密切的其他亲属、朋友〞——即，确定精神病人的监护人的前提是首先确定其属于无行为能力或限制行为能力的人?民法通那么?第十九条的规定：“精神病人的利害关系人，可以向人民法院申请宣告精神病人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人〞——即，只有人民法院才能确定无行为能力或限制行为能力重要概念-监护人我国精神病人监护人的现实情况某人被确诊为精神病人之后，其近亲属或者其他利害关系人往往不向法院申请其为无民事行为能力或者限制民事行为能力人，只有在该患者进行了民事法律行为，近亲属想确认该民事法律行为无效的情况下，才不得不向法院申请该患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力人我国法学界及民间的一种观点：即只要某自然人被确诊为精神病人，就推定其为无民事行为能力或者限制民事行为能力人，监护从此开始。现实中也是这么做的。重要概念-监护人重要概念-监护人第八十三条第三款：“本法所称精神障碍患者的监护人，是指依照民法通那么的有关规定可以担任监护人的人〞我国精神卫生法所使用的“监护人〞是指具有可担任监护人资格的人。从这个意义上说，精神卫生法所使用的“监护人〞就具有了“保护人〞〔保护人的职责是协助严重患者就医和治疗〕的色彩。重要概念-监护人在由法院确定监护人之前，严重精神障碍的配偶、父母、成年子女、近亲属等，均可担任监护人临床操作建议：为防止风险，一般情况下仍然按照?民法通那么?所规定的监护人次序，确定非自愿住院治疗、紧急住院观察等情况的决定人特殊情况下，本着“患者利益至上〞的原那么，依照本法第八十三条的规定，可以不按?民法通那么?的监护人次序决定签字人。如绕开不负责任的配偶，让父母决定非自愿住院治疗。焦点问题-精神障碍诊断的依据焦点问题-精神障碍诊断的依据焦点问题-精神障碍诊断的依据精神健康状况:难以定量但可以定性的状态“精神病症〞的性质和病程，是根本标准精神医学开展至今，验证克雷匹林的诊断原那么ICD-10诊断要点，仍以病症和病程作为根本框架；严重程度不作为分类和诊断的主要依据，而作为指导处理措施的依据确定精神状况，必须以医生的亲自检查结果做为首要依据，以其他来源信息作为辅助焦点问题-精神障碍诊断的依据卫生部?精神障碍诊断与治疗工作标准(草案)?第二条:精神障碍的诊断、再次诊断和医学鉴定结论，应当依据卫生部发布的?疾病分类与代码(GB/T14396-2001)?中F01-F99分类〔及代码〕，以及现行?国际疾病分类〔ICD〕?中“精神与行为障碍〞的临床描述与诊断要点作出。〞第三条：医师做出精神障碍的诊断前，应当亲自检查患者，必要时向家属或知情人了解病史。对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依据。既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信息，但不应当做为当前诊断的唯一证据。焦点问题-由谁做诊断

焦点问题-自愿原那么根本背景：WHO?精神卫生保健法：十项根本原那么?〔1〕推定患者能自己作出决定，除非其他情况证实他不能；〔2〕确信精神卫生保健工作者不是常规认为精神障碍患者不能自己作决定；〔3〕不因发现患者对某一方面不能作出自我决定而常规认为患者不能作出有关全部内容的自我决定〔如：对非自愿住院的许可并不自动包括对非自愿治疗，尤其是有创伤性治疗的许可〕；〔4〕以通用语言告诉患者有关治疗的口头和书面资料；应向不能阅读的患者提供详细的口头解释〔告知义务〕〔5〕在采取影响患者完整性或自由的举措之前，请患者发表自己的意见并加以仔细考虑，不要考虑其同意的能力；请认为不能决定患者自身利益的人解释发表意见的动机，这可能表示对所考虑的事情的合法关注，而且这可促进其作出自我决定；〔6〕尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿。焦点问题-自愿原那么对国际原那么的理解自愿原那么不因患者罹患的精神障碍的疾病性质和种类而改变，也不以患者的同意能力为前提首先推定患者能够自己做决定，并确信自己不是常规地认为患者不能自我决定患者有无行为能力，不是医生的决定范畴自知力和决定能力的关系在确认前，不应“自然地〞联系在一起“不能同意〞的患者的意见，也要受到尊重焦点问题-自愿原那么?精神卫生法?的自愿原那么条款本法第二十七条：“除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的精神检查〞本法第二十八条：“除个人自行到医疗机构……〞本法第三十条：“精神障碍的住院治疗实行自愿原那么〞本法第四十四条：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意〞以上规定从“送〞、“诊〞、治〞、“出〞四个关键环节全面表达了自愿原那么焦点问题-自愿原那么实践中应注意的事项:除非法律另有规定的情形，不得隐匿身份到学校、单位、家里等非医疗机构和场合给人“看病〞依“重性精神病管理治疗工作标准〞应急医疗处置而紧急出诊时，应挂牌并向家属说明身份〔应急处置小组成员〕到非执业地点给人看病〔如国家保密要求〕，依相关法律规定以亲友、朋友身份给人“咨询〞的任何行为和意见，都必须和“医疗〞和“医生〞脱离关系焦点问题-自愿原那么?精神卫生法?采用的标准：?精神卫生法?第三十条规定须同时满足两条标准1、确诊严重精神障碍2、伤害自身/危害他人的行为或危险的从表述上看属于比较严格的“伤害标准〞即“无伤害/危害，无非自愿〞原那么应深入理解，掌握原那么，具体问题具体操作深入理解“伤害标准〞的双刃剑作用对伤害自身和危害他人平安的“危险性〞，应从专业上予以科学、谨慎地界定〔见后“危险性〞的讨论〕焦点问题-危险性焦点问题-危险性〔暴力风险评估〕根据病史及目前状况，评估冲动和暴力行为发生的可能性以及可能带来的不良后果评估临床评估要考虑的因素临床因素环境因素人口学因素焦点问题-危险性〔暴力风险评估〕临床因素疾病和病症器质性精神障碍：谵妄、癫痫、痴呆、器质性人格改变精神病性障碍：尤其是有妄想或偏执观念、命令性幻听等以前有暴力行为——最好的预测指标之一1个月内曾有的，危险性高；既往有非自愿住院，出院内1年的风险高治疗依从性差的，危险高合并酒精和药物滥用+人格障碍者，风险尤其高焦点问题-危险性〔暴力风险评估〕环境因素不稳定的家庭成长于崇尚暴力或暴力程度较高的环境伙伴群体偏好暴力56焦点问题-危险性〔自杀风险评估〕临床因素疾病和病症：双相障碍、抑郁障碍、精神分裂症自杀史：自杀未遂、家族自杀史是高风险因素合并严重或慢性躯体疾病环境因素最近或持久的应激生活事件人口学因素性别、年龄、婚姻、工作和居住不稳定等关于应用“危险性〞的建议设定“即将发生〞和“后果严重〞的前提危险性评估工具得分结合临床病情评估结果具体问题具体分析在医生自我保护和患者及时治疗之间，找到符合职业道德、伦理、法律的平衡点〔非刚性，临床经验交流的范畴〕焦点问题-医疗机构条件有与从事诊治相适应的精神科执业医师、护士有满足诊治需要的设施和设备有完善的诊治管理制度和质量控制制度有心理治疗人员〔专科医疗机构〕依照医疗机构管理规定办理有关手续〔许可〕自愿医疗概念：个人在选择就诊地点和就诊方式、接受医学检查和治疗、进行康复活动的全部过程中，享有自由表达意愿和自主做出选择的充分权利适用范围：所有精神障碍患者，而不因疾病种类而改变，也不以患者的同意能力为前提除非法律另有规定才能例外〔即非自愿的条款〕对非自愿住院患者的治疗也应尽可能取得本人知情同意，只有在自愿治疗成为不可能时，才由监护人代理决定第三十七条至第四十三条中所规定的患者权利和医务人员的告知义务，同样适用于所有患者重点问题-行为能力与自我决定本法规定的自愿医疗属于医学判断的问题，不属于司法判断问题，而且医生也不能判断和决定患者是否有行为能力只要患者自行就诊、自己表示愿意住院治疗等，均属于自愿医疗医生应当尊重患者的决定，同时认真审视具体处理方案的科学性和合理性，采用对患者最有利和伤害最小的方案防止任何人利用患者的能力缺陷到达非医学目的重点问题-自知力与自愿医疗自知力和自主决定没有必然的因果关系自知力是影响自我决定的主要因素，但自知力缺乏或不全的患者完全可能自愿住院应遵照WHO所推荐的指导性建议，即首先“推定患者能自己作出决定，除非其他情况〔年龄、法院认定、证实他不能〞，同时确信医生自己不是常规认为精神障碍患者不能自己作决定不因发现患者对某一方面不能作出自我决定而常规认为患者不能作出有关全部内容的自我决定重点问题-没有同意能力者的“同意〞治疗的适宜性是一个由医生主导判断的专业问题，并不因患者有无同意能力而改变用通俗言语告知患者有关治疗的全面信息，尤其是治疗的必要性和利弊，“请患者发表自己的意见并加以仔细考虑，不要考虑其同意的能力〞“尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿〞，必要时参与患者和监护人之间的沟通如果经过反复沟通患者仍然不同意，任何“适宜的治疗〞依然具有专业上的正确性，但却不能实施于自愿住院的患者“送〞自愿来、自己来本人主动、自愿地自行就诊，多数为各类神经症患者、轻度抑郁障碍、有心理卫生问题的正常人等，少数严重精神障碍患者协助来、陪伴来个人主动就诊的意愿缺乏，在相关人员的催促下来诊来诊即说明了个人决定，因此也属于自愿就诊注意保密原那么，征求患者意见是否允许伴诊者在场由民政部门帮助送诊的疑似精神障碍的流浪、乞讨人员也属于此类“送〞-本法的规定“送〞-自愿就诊中的特殊情况发现自行来诊的患者有明显的自杀观念或危害他人平安的意图应严肃、谨慎地权衡遵循保密原那么和维护患者自身和他人的利益之间的关系耐心、有技巧地与患者沟通，妥善处理这种两难的情况必要时和近亲属联系〔打破信息保密)记录所有过程“诊〞由精神科执业医师遵循本法第二十六条和第二十七条的规定作出诊断按照规定的分类与诊断标准进行诊断法律没有规定诊断人数，即认可具有精神科执业医师资格并按照规定注册的医生可以单独做出诊断卫生部?精神障碍诊断与治疗工作标准(草案)?第一条：“精神障碍的诊断和再次诊断，应当由精神科执业医师实施……各级全科医师、县级以下综合性医疗机构的非精神科执业医师，可以在补充取得精神科执业资质后从事精神障碍的诊断和再次诊断工作。〞“治〞自愿就诊者自愿决定治疗地点和方式患者选择门诊治疗，并不阻碍医生根据患者的具体情况提出住院治疗的建议如病情不严重的厌食症和物质依赖戒断的治疗，门诊治疗有难度和风险，本着“最小限制条件下的治疗〞的原那么，可以向患者建议在开放病房住院治疗如已经危害到自身生命却拒绝住院的厌食症，属于符合非自愿住院治疗标准的严重精神障碍，需要转入非自愿住院治疗的程序“治〞-自愿住院治疗自愿住院治疗的患者自主选择病房类别和治疗方案，并不意味着患者具有无限制的决定权既然“推定患者有决定能力〞，患者就应遵从医院和病房的规章制度，共同遵守知情同意协议和协商后达成一致的诊疗方案自愿住院治疗的严重精神障碍在知情同意的前提下，也应当遵守规章、遵循治疗方案患者不同意或不能达成协议，即应终止治疗关系自愿住院≠自由住院“治〞卫生部?精神障碍诊断与治疗工作标准(草案)?：第八条精神障碍的治疗遵循自愿、协商的原那么，治疗方案的选择应在平安有效的根底上最大程度地以保护患者利益和控制病情为目的。第九条自愿住院的患者视为自愿接受治疗，原那么上应当住开放管理的病房。自愿接受治疗的患者，有权利选择治疗方式和内容。但是当患者的选择从医学的角度对患者不利时，医师有责任对其进行解释和协商，帮助患者选择最适当的治疗。如果在治疗问题上不能达成根本一致的意见，那么应终止治疗关系。“治〞卫生部?精神障碍诊断与治疗工作标准(草案)?：〔续〕第十二条精神障碍患者住院遵循自愿原那么。精神科执业医师按照入院标准和精神障碍患者就诊当时的病情对患者是否需要住院治疗进行检查评估后，如果认为该患者需要住院治疗，医疗机构应当出具?自愿入院通知书?。病情允许采用自愿入院方式的精神障碍患者，在取得精神科执业医师出具的?自愿入院通知书?并签署?自愿入院同意书?后，可以自行办理或者由监护人协助办理入院手续。

“治〞-自愿住院治疗中的特殊情况自愿住院治疗的患者在住院期间发生伤害行为或者出现伤害的危险，是否可以转为非自愿住院？假设为非严重精神障碍，那么解除治疗关系，并保存追究法律责任的权利假设为严重精神障碍，那么符合本法规定的非自愿住院治疗的标准，应当转入非自愿住院治疗程序，此时医院被视为一个特殊的公共场所“治〞-自愿住院治疗中的特殊情况〔续〕自愿住院治疗的患者在住院期间发生或将要发生伤害行为时，是否可以约束？本法第四十条有关医院内保护性约束的规定，针对所有精神障碍患者，因此也适用于自愿住院治疗患者，但是应当注意更加谨慎，尽量少用或者不用。自愿住院治疗的患者很少出现“没有其他可替代措施的情况〞按照诊疗标准执行，事后告知监护人/近亲属“出〞-自愿住院治疗患者的出院本法第四十四条第一款规定：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意第三款规定：“医疗机构认为……患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者……仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者……应当签字确认〞“出〞-自愿住院治疗患者的出院卫生部?精神障碍诊断与治疗工作标准(草案)?：第二十条自愿入院患者病情稳定或者提出申请出院的，经精神科执业医师检查确定可以出院后，可以自行或者委托其监护人办理出院手续。第二十二条自愿入院患者本人或者其监护人提出申请出院，而精神科执业医师检查后认为患者病情不宜出院的，医疗机构应当将不宜出院的理由告知患者本人及其监护人，并在病历中详细记录。如果患者本人或者其监护人仍然要求出院，须签署书面申请的?自动出院协议?，方可办理自动出院手续。医疗机构应当在协议中提出出院以后的医学建议。小结自愿住院患者的住院和出院流程〔参考〕非自愿医疗概念：违背患者意志，不同程度限制患者自由，使患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断或治疗。包括：非自愿就诊和接受医学检查非自愿入院观察非自愿住院治疗实施保护性医疗措施严重精神障碍者治疗必不可或缺的补充，但必须严格加以适用范围、程序和标准的限制，防止滥用非自愿医疗立法目标：平衡以下〔常常相互冲突的〕利益:患者的自主权公共平安患者的医疗权〔治疗需要〕非自愿医疗的适用对象本法第二十八条——对疑似患者的非自愿送诊本法第二十九条——对疑似患者实施住院留观以确诊本法第三十条——对已经确诊的严重精神障碍者实施非自愿住院治疗本法第四十条——对在院精神障碍患者实施约束、隔离等保护性医疗措施非自愿医疗的标准〔一〕无论紧急入院观察、非自愿住院治疗，本法本法都规定必须同时满足两个条件：疑似精神障碍者/确诊为严重精神障碍者发生伤害自身、危害他人平安的行为，或者有伤害自身、危害他人平安的危险非自愿医疗的标准〔二〕实施保护性医疗措施须满足三个条件：在医疗机构内的精神障碍患者发生或将要发生伤害自身、危害他人平安、扰乱医疗秩序行为没有其他可替代措施“送〞-送诊主体“诊〞-接诊主体医疗机构职责接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断〔本法第二十八条〕将发生伤害行为或有危险的疑似患者留院，立即指派精神科医师进行诊断，并及时出具诊断结论〔本法第二十九条〕对符合的严重精神障碍患者实施非自愿住院治疗(本法第三十条)“诊〞-接诊后如何履行职责检查评估诊断病情严重性判断住院必要性判断提出医疗建议〔包括住院建议〕告知相关权利义务“诊〞——情况一卫生部?精神障碍诊断与治疗工作标准(草案)?第十三条：发生自杀、自伤行为或具有发生此类行为危险的，或者不能自理个人生活或发生导致健康明显受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等伤害自身的行为障碍的严重精神障碍患者检查评估需要住院治疗，医疗机构出具?非自愿入院通知书?监护人签署?非自愿入院同意书?，办理入院手续监护人拒绝签署?非自愿入院同意书?，应当将患者带回家中并做好看护管理监护人无法及时到场的，可书面委托他人履行上述手续，到院后补充完成手续“诊〞——情况二“诊〞——情况三本法第二十九条第二款“医疗机构接到依照本法第二十八条第二款规定送诊的疑似精神障碍患者，应当将其留院，立即指派精神科执业医师进行诊断，并及时出具诊断结论。〞解读：法律赋予医院和医生暂时滞留权违背本人意愿进行精神检查的权利及时出具诊断结论的义务实际属于“紧急观察住院〞的范畴。留院的目的是确诊和决定是否需要非自愿住院治疗，而不是治疗“诊〞——情况三“诊〞——情况三卫生部?精神障碍诊断与治疗工作标准(草案)?第十六条：对于实施紧急观察住院的疑似患者，医疗机构应当有专门的观察室，并配备专人观察和护理。疑似患者的近亲属或者护送疑似患者至医疗机构的人员应当陪伴并承担看护职责。卫生部?精神障碍诊断与治疗工作标准(草案)?第十七条：医疗机构应当在实施紧急观察住院后的72小时内作出诊断结论。如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，可以延期至14日内做出诊断结论。如果14日内仍不能确诊，应建议申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。“诊〞——情况三焦点问题〔非自愿留院观察的疑似患者，在确诊前可否拒绝使用抗精神病药物〕本法第二十八、二十九条规定中，对疑似精神障碍者送诊到医疗机构的目的均为确定诊断，均未提及治疗，因此在确诊前，原那么上是不能使用药物“治〞-非自愿住院治疗的必要性也是一个需要更新观念的问题严重精神障碍患者的诊断和住院并非必然的联系，患者可以选择门诊治疗，除非法律另有规定非自愿住院治疗的必要性判断与记录，是住院通知中的必需内容必须符合“严重精神障碍〞和“伤害/危害〞两个根本标准在“危险性〞的判断中，要妥善把握“即将发生〞和“后果严重〞两个原那么“治〞-非自愿住院决定人之一“精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。〞解读：对伤害自身/危险的患者，监护人是非自愿住院的决定人，而且规定了居家看护管理的职责因监护人不同意住院导致的后果，医院免责“治〞-非自愿住院的决定人之二本法赋予精神卫生机构有非自愿住院的决定权适用对象是“已经发生危害他人平安的行为，或者有危害他人平安的危险的〞严重精神障碍患者相关法条：本法第三十二条第一款、第三十五条第二款和第三款、第三十六条第二款“治〞-非自愿住院的决定人之二“治〞-应尽的义务〔一〕“治〞-应尽的义务〔二〕“治〞-应尽的义务〔二〕告知义务：本法第四十七条：医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍患者的病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，并如实告知患者或者其监护人。“治〞-应尽的义务〔三〕平安保障义务：本法第三十八条：医疗机构应当配备适宜的设施、设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身平安，防止其受到伤害。“出〞-相关问题监护人要求出院伤害自身的患者，监护人可以随时要求不宜出院医疗机构认为不宜出院的，应告知理由自动出院不宜出院的患者或者其监护人仍要求出院的，医师应在病历资料中详细记录告知过程，提出出院后的医学建议，患者或其监护人签字确认通知出院伤害他人的患者，医疗机构检查评估后认为可以出院的，应立即告知本人及其监护人办理出院手续患者本人没有能力办理的，由监护人办理“出〞-“不宜出院〞的情形“不宜〞的决定必须完全出于保护患者“不宜〞的决定应从纯医疗角度出发“不宜〞的常见情况原属于严重精神障碍，申请出院时医生明确判断其病情不仅未缓解，甚至加重原诊断不属于严重精神障碍，住院期间诊断或者病情改变，且不继续住院治疗那么存在潜在危险，比方病情恶化、对自身健康造成威胁、或者对他人存在危险“出〞卫生部?精神障碍诊断与治疗工作标准(草案)?第二十三条：“发生危害他人平安的行为或者具有发生此类行为危险的严重精神障碍患者〞——出院前，医疗机构应当组织至少包括分管该患者床位的精神科执业医师和责任护士在内的精神卫生专业人员检查评估，讨论是否符合出院条件，并在病历中予以记录。〞〔出院前讨论〕“出〞出院手续本法第四十五条：“精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理出院手续〞解读：如果患者有能力办理〔如痊愈后〕，可以自己办理出院手续此为监护人拒绝接患者出院的处理，提供了法律依据——有能力办理的患者，自己办理；无能力办理的，医院可以起诉监护人非自愿住院治疗程序小结非自愿住院治疗中的

权益保障再次诊断的规定医学鉴定的规定医学鉴定的性质与内容实践中的建议对再次诊断的规定本法第三十二条：精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形(伤害他人的〕，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。依照前款规定要求再次诊断的，应当自收到诊断结论之日起三日内向原医疗机构或者其他具有合法资质的医疗机构提出。承担再次诊断的医疗机构应当在接到再次诊断要求后指派二名初次诊断医师以外的精神科执业医师进行再次诊断，并及时出具再次诊断结论。承担再次诊断的执业医师应当到收治患者的医疗机构面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。对再次诊断的规定卫生部?精神障碍诊断与治疗工作标准(草案)?第十八条：“有危害他人平安行为或者有发生此类行为危险的严重精神障碍患者本人或者其监护人，对非自愿住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以在接到书面诊断结论和住院通知之日起3日内，向原医疗机构或者其他具有合法资质的医疗机构提出再次诊断申请。承担再次诊断的医疗机构应当在接到再次诊断书面申请之日起14日内，组织二名初次诊断医师以外的精神科执业医师对患者进行精神检查，并在7日内出具再次诊断的结论。〞对医学鉴定的规定医学鉴定的性质和内容性质：依法取得资质的司法精神病鉴定机构，按照司法鉴定的程序，组织依法取得?司法鉴定人执业证?的鉴定人，对非自愿住院治疗的患者进行医学鉴定精神障碍的医学诊断。内容：是否符合本法规定的非自愿住院的条件是否“严重精神障碍〞是否有本法第三十条第二款第二项规定的情形即：已经发生危害他人平安的行为，或者有危害他人平安的危险的。进行或继续进行非自愿住院治疗的必要性。医学鉴定结论的法律效力具有卫生行政效力本法第三十五条第一款规定：“鉴定报告说明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，医疗机构不得对其实施住院治疗。〞异议处理机制不进行重新鉴定鉴定意见不经法庭质证，所以不存在鉴定人出庭的问题保护性医疗措施保护性医疗措施——约束通过物理或机械装置、材料或器械等，固定或减少患者自由移动其身体以控制患者的行为或限制患者活动自由为目的的治疗不包括使用外科敷料或绷带、防护帽、或其它为了进行体检、试验、防止患者从床上掉下、使患者在活动时免受身体伤害等保护方法住院期间的保护性医疗措施实施前实施中实施后不能作为惩罚或方便工作人员而滥用应当遵循诊断标准和治疗规范操作有医嘱告知患者本人采取的理由在病历上纪录理由和告知及观察等过程告知患者的监护人必须出于医疗需要发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为为保证治疗、保护本人或他人的安全没有其他可以替代的措施应尽最大努力劝说和避免如何下医嘱？卫生部?精神障碍诊断与治疗工作标准(草案)?第三十九条：“一般情况下，应当按照精神科执业医师的医嘱实施约束或者隔离等保护性医疗措施。特殊或者紧急情况下，可按精神科执业医师的口头医嘱实施紧急约束或者紧急隔离等保护性医疗措施，医师应当在患者被紧急约束或者紧急隔离后8小时内补充书面医嘱，并在病程记录内记载和说明理由。〞如何下医嘱？—特殊情况卫生部?精神障碍诊断与治疗工作标准(草案)?第四十一条：“老年精神障碍患者在住院期间，为防止发生意外，可以不经医师医嘱，由病房护士长决定使用或者解除保护性约束措施。〞如何通知监护人？卫生部?精神障碍诊断与治疗工作标准(草案)?第三十九条：“医师书面医嘱后的24小时内，医疗机构应当通知患者的监护人。〞约束/隔离时限是多少？卫生部?精神障碍诊断与治疗工作标准(草案)?第四十条：“精神科执业医师每天至少要对被隔离的患者进行一次检查、对被约束的患者进行两次检查，并对是否需要继续隔离或者约束进行一次评估。患者被连续约束48小时或者隔离达72小时时，应当由具有副主任医师以上职称的精神科执业医师对患者进行检查，并对是否需要继续采取约束或者隔离措施作出评估。〞如何巡视、交接班？卫生部?精神障碍诊断与治疗工作标准(草案)?第四十条：“精神科护士每15分钟至少应当巡查一次被约束或者隔离的患者，每2小时应当松解约束保护带一次。持续约束保护时间，白天不超过4小时，夜间不超过12小时。〞卫生部?精神障碍诊断与治疗工作标准(草案)?第四十二条：“被约束患者的护理交接班应当在床边进行，内容包括松紧情况、皮肤情况、保护带数目、以及护理记录是否完整、正确等。〞实施者资质有无限制？卫生部?精神障碍诊断与治疗工作标准(草案)?第四十三条：“实施约束和隔离等保护性医疗措施的工作人员应当接受过约束技巧等方面的专门训练。〞相关法律规定本法第四十六条：规定了精神障碍患者在住院期间的通讯和会见探访者权利本法第四十七条：规定了病历的书写、保管和复制问题本法第四十八条：规定医疗机构不得因就诊者是精神障碍患者，推诿或者拒绝为其治疗属于本医疗机构诊疗范围的其他疾病相关法律规定通讯和会见探访者权本法第四十六条：“医疗机构及其医务人员应当尊重住院精神障碍患者的通讯和会见探访者等权利。除在急性发病期或者为了防止阻碍治疗可以暂时性限制外，不得限制患者的通讯和会见探访者等权利〞解读：局部处于急性发病期的患者在会见探访者时可能会出现冲动、伤人、毁物等行为，危及自身和他人人身平安局部处于严重抑郁、偏执状态的患者与他人的通讯可能不利于甚至阻碍其疾病的治疗病历的书写、保存和查阅、复制本法第四十七条：“医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍患者的病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，并如实告知患者或者其监护人。患者及其监护人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。病历资料保存期限不得少于三十年。〞卫生部?精神障碍诊断与治疗工作标准(草案)?第三十五条：有关精神障碍患者病历档案资料的复印或者复制程序，依照?医疗事故处理条例?以及?医疗机构病历管理规定?执行。强制治疗问题本法第五十三条规定：“精神障碍患者违反治安管理处分法或者触犯刑法的，依照有关法律的规定处理。〞解读：非自愿住院治疗对象的界限按?刑法?第十八条和2021年1月1日开始实行的?刑事诉讼法?专设第四章“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序〞进行处理〔最高人民法院“新刑诉法司法解释〞专设第二十三章〕如果精神障碍者的危害行为触犯?治安管理处分法?，原那么上也要依据该法进行处理，但具体执行中的界限可能相对模糊，需要“具体情况具体分析〞四、违反?精神卫生法?的法律责任法律责任相关概念法律责任定义：行为人因实施违法行为而应承担的不利法律后果。例如：本法第28条第三款规定，医疗机构接到送诊的疑似精神障碍患者不得拒绝为其作出诊断，否那么依据第74条受到行政处分。分类：民事责任、行政责任和刑事责任。法律责任相关概念第六章法律责任共11条第72条：卫生部门及其他部门的责任第73条：医疗机构/工作人员的责任之一第74条：医疗机构/工作人员的责任之二第75条：医疗机构/工作人员的责任之三第76条：心理咨询/心理治疗人员的责任第77条：侵害患者隐私权的责任法律责任相关概念第六章法律责任共11条第78条：侵害患者人身财产平安的责任第79条：监护人拒绝患者住院的责任第80条：扰乱医疗/鉴定机构秩序的责任第81条：违反本法规定的刑事责任第82条：患者及其监护人的司法救济权

医疗机构及工作人员的法律责任

【承担责任的情形及责任形式】1.不符合法定条件的医疗机构擅自从事精神障碍诊断、治疗〔第73条〕没有相应的精神科执业医师、护士；没有相应的诊疗需要的设施和设备；没有完善的诊疗管理制度和质控制度；没有配备从事心理治疗的人员；没有办理诊疗科目行政许可手续；医疗机构内非精神科医生从事精神障碍的诊断和治疗。【承担责任的情形及责任形式】行政责任行政处分：责令停止相关诊疗活动，给予警告，并处5000元以上10000元以下罚款；没收违法所得；撤消医务人员执业证书。行政处分；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职、开除的处分。【承担责任的情形及责任形式】2.拒绝对送诊的疑似精神障碍患者作出诊断〔第74条第1项〕第28条第3款：医疗机构接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断。强制〔诊断〕缔约义务。【承担责任的情形及责任形式】3.对非自愿住院治疗患者未及时进行检查评估或者未根据评估结果作出处理〔第74条第2项〕未及时进行检查评估；未根据评估结果作出处理。对应条款：第44条第5款。【承担责任的情形及责任形式】第44条第5款医疗机构应当根据精神障碍患者病情，及时组织精神科执业医师对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的患者进行检查评估。评估结果说明患者不需要继续住院治疗的，医疗机构应当立即通知患者及其监护人。【承担责任的情形及责任形式】2-3类的行政责任责令违规的医疗机构改正，给予警告；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职、开除的处分，并可以责令有关医务人员暂停一个月以上六个月以下执业活动。【承担责任的情形及责任形式】4.违法实施约束、隔离等保护性医疗措施〔第75条第1项〕第40条：精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人平安、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代