咳嗽中医病机分析

咳嗽中医病机分析

咳嗽

［概念］

咳嗽或称咳，《素问.咳论》专门论述咳嗽，并且提出有‘五脏六

腑皆令人咳，非独肺也’的说法。或称咳嗽，则往往与上气并称，如

《素问.五脏生成篇》称‘咳嗽上气’，《金匮要略》一书中，有时咳

嗽上气'连称，有时‘痰饮咳嗽'连称。《金匮要略》、《汉代武威医简》

又称‘咳逆’咳逆上气可见汉代之前咳、咳嗽、咳逆同羲，并且咳

嗽与上气（喘）、痰饮二者关系尤为密切，故往往连称。《诸病源候论》

将咳嗽、上气、痰饮三者明确区分开来，各立专节论述，其中‘咳嗽病

诸侯.凡十五论'指出'咳嗽者，肺感于寒，微者则成咳嗽也。’若感于

温热之邪者，另立'时气咳嗽候温病咳嗽候'讨论。若为内伤所致者,

则有‘虚劳咳嗽候《素问病机气宜保命集》谓:‘咳谓无痰而有声，肺

气伤而不清也。嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有

声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。‘临床咳、嗽、咳嗽三者

实无区分之必要，可统称之为咳嗽。咳嗽为肺部痰患的临床表现，若

痰饮咳嗽则多为肺脾二脏病证，若咳嗽上气则多为肺肾二脏病证（上气

与痰饮可参见气喘、咳痰倏的论述）。

［鉴别］

常见证候

风寒束表咳嗽:症见咳嗽，鼻塞流清涕，喉痒声重，痰稀色自，头

痛发热，恶寒或恶风，骨节酸痛，舌苔薄白，脉浮紧或浮缓。

风热袭肺咳嗽:症见咳嗽不爽，痰黄或黄白而稠。口干，咽痛，头

痛，鼻塞，身热恶风有汗，或微恶风寒，舌苔薄黄，脉浮数。

燥邪伤肺咳嗽:症见咳嗽，痰少黏稠难出，或痰中带血丝，或干咳

无痰，咳甚则胸痛，鼻燥咽干，或咽喉痒痛，形寒身热，舌尖红、苔

黄，脉浮数或细数。

暑湿咳嗽:症见咳嗽，痰多而稠。胸闷、身热，汗多不解，头胀，

口渴不多饮，心烦面赤，澧短而黄，舌苔薄黄质红，脉濡数。若暑多

于湿，则咳声清高，身热面赤，心烦。舌红、脉数。

肺热咳嗽:症见咳而气喘，痰黄稠，甚或痰中带血、口鼻气热,口

苦咽干，或觉咽痛，或胸痛胸闷，舌苔黄，脉弦数。

肺燥咳嗽:症见干咳无痰，咳引胸痛，声音嘶哑，鼻燥咽干、舌质

红、苔薄而干，脉细略数。

痰湿咳嗽:症见咳嗽，痰多色白，痰出即咳止，伴胸脱胀闷，饮食

减少;或有恶心呕吐，或见面肿。舌苔白腻，脉濡滑。

脾虚咳嗽:症见咳嗽，痰多色白易咳出，面白微肿，少气体倦，怕

冷，月完部闷胀，食欲不振，口淡。舌苔薄白，脉细。

肺气虚咳嗽:症见咳嗽，气短，痰清稀薄。面色晃光，动则汗出，

易感外邪，舌质淡嫩、苔薄白，脉虚无力。

肺阻虚咳嗽:症见久咳不止，痰少而黏，或痰中带血丝，形体消瘦，

口燥咽干，或咳声嘶哑。若阴虚火旺者，可见潮热，盗汗，少气，胸

部隐痛。舌质红少苔，脉细数。

肾阳虚咳嗽:症见咳嗽，痰清稀呈泡沫状，咳甚则遗溺，气短，劳

累则加重。面白微肿，或肢体浮肿。苔白质淡，脉沉细。

肝火犯肺咳嗽:症见咳嗽气逆，痰出不爽，或如梅核，或如败絮难

以咳出。咳时面红并引及胁痛。咽喉干燥，烦躁易怒。舌边尖红、苔

薄黄而干，脉弦数。

鉴别分析

风寒束表咳嗽与风热袭肺咳嗽:二证皆由感受外邪所致，故均有表

证可见。风寒咳嗽，因风寒之邪束表犯肺，肺气失宣可见咳嗽;肺气不

利，津液失布故痰稀色白，鼻流清涕;风寒外束，膜理闭塞，则见头疼、

发热，恶风寒等。风热袭肺咳嗽为风热邪气犯肺，肺失清肃，热灼津

液，故咳而不爽，痰稠而黄，并口渴，咽痛;风热上扰清空，头部气血

逆乱，则头痛;正邪交争，功能亢奋，故体温升高而见发热;邪气袭表，

卫外功能失常则恶风;风热之邪主升发、疏泄，使膜理开泄而见汗出。

此二证当以咳嗽的特点、痰的性状，及所兼的表证不同，为其鉴别要

点。风寒束表咳嗽治以疏风散寒、宣肺止咳，方选杏苏散加减。风热

袭肺咳嗽治以疏风解热、宣肺止咳，方选桑菊饮加减。风寒束表咳嗽

有表邪未解，里热已炽，形成表有寒、里有热之寒包火证，而见咳嗽

喘促、口干苦、痰黄。甚者咳引胸痛，痰色暗红，喘甚于咳者，宜用

解表清热之麻杏石甘汤加味。若表邪入里化热，转为肺热咳嗽，临证

均当鉴别。《症因脉治.咳嗽》有以脉来区别伤寒咳嗽化热与否，如‘

伤寒咳嗽之脉，若见浮紧，里末郁热。若见浮洪，肺已郁热。紧而带

数，以寒包热风热袭肺咳嗽亦见表解或未解而肺热已炽之变。

燥邪伤肺咳嗽与暑湿咳嗽:二证亦均感受外邢所致，故也可见表证。

但其发病均有季节性。因感邪的性质不同，临床表现也异，此可与风

寒束表，风热袭肺二型相鉴别。燥邪伤肺咳嗽（此指温燥而言。凉燥谓

秋凉之气，致病后治从风寒束表咳嗽）。常见于气候干燥之秋季，或过

食辛燥食物所致。燥热之邪，耗伤津液，肺失清润，气机不利，而见

干咳无痰，或痰少黄黏，甚则胸痛;燥热之邪损伤肺络，则痰中带血丝；

燥热伤津，可见鼻燥、咽干或痛、舌干少津;燥热之邪客于肌表，卫气

不固而见形寒、身热等表证。暑湿嗽必在长夏暑令发病。暑湿犯肺，

壅塞肺气而嗽;湿邪伤牌，脾失健运而生痰，故见痰多;因暑为阳邪，其

性炎热，热重而痰黄黏;暑湿伤表，可见身体重着，汗多而身热不解，

头胀，咽痛等表症;热伤津液而口渴，但湿蕴在里，故有时渴不多饮。

燥邪伤肺咳嗽治以宣肺润燥止咳，方选桑杏汤加减。暑湿咳嗽治以清

暑宣肺、化湿和脾，方选三物香薰饮合小半夏加茯苓汤。若咳声清高,

无痰或痰少者，以伤于暑邪为主，湿邪较轻，治以清解暑热，方选清

络饮加味。

肺热咳嗽与肺燥咳嗽:热为火之渐，火未有不燥者，故此二证咳嗽

之病因，虽一为热邪，一为燥邪，但其症状有相似之处，故应注意鉴

别。若肺为热邪所迫，肺气上逆，则咳多兼喘，胸闷或痛，并有肺热

之表现（如痰稠而黄，口苦咽疼，口渴，便干，舌红苔黄，脉数等）。若

燥邪伤肺，消灼津液，致使津液亏损、肺失滋养，气道干燥，则干咳

无痰，鼻燥咽干，声音嘶哑，咳引胸疼等。肺热与肺燥咳嗽，均为咳

引胸胁作痛，当据其兼证不同相鉴别。肺热咳嗽治以清肺化痰，方选

泻白散加味。肺燥咳嗽治以清热润燥，生津止咳，方选清燥救肺汤加

减。

痰饮咳嗽与脾虚咳嗽:二证均有痰湿为患之证情，但其病因病机则

有不同。痰饮咳嗽是痰湿壅盛，咳由痰致，故有痰出即咳止的特点。

其为痰湿壅盛与脾失健运（饮食减少，胸皖胀闷，或呕恶浮）的综合表现。

脾虚咳嗽，主要是脾气虚弱，运化无权，聚湿生痰，痰湿阻肺而咳嗽，

故痰多色白易咳出，此症并兼有脾气虚弱的表现（少气，面白微肿，食

少、便油等）。痰饮咳嗽，治以健脾燥湿，化痰止咳，方选二陈汤合平

胃散加减。脾虚咳嗽治以健脾益气，燥湿化痰，方选六君子汤加减。

痰饮咳嗽，若痰湿蕴结化热，则见痰黄稠，苔黄腻，脉滑数等，此为

痰热咳嗽，治以清热化痰，方选苇茎汤合小陷胸汤加减。若素有痰饮

或水气内蓄，兼受寒邪，形成寒饮内停，或兼外邪未净之垓嗽，而见

咯白色清稀痰，胸膈满闷，甚则呕逆形寒等。治以温肺化饮，方选小

青龙汤加减。

腑气虚咳嗽与肺阴虚咳嗽:皆为虚证咳嗽。肺气虚咳嗽，多因素体

阳气不足，肺气虚弱，或寒饮内停，损伤肺气，致肺的肃降功能失职，

遂成咳嗽。而肺阴虚咳嗽，多因素体阴虚火旺，或痰热内阻，或热病

之后肺阴耗伤，气失清肃而咳嗽。其辩证特点，肺气虚弱必有肺的功

能减弱之表现，如声低弱，气短，面色晃白等;肺合皮毛，宣发无力，

则T外不固，故自汗长风，易患感冒等。肺阴虚咳嗽，则因肺失滋润，

而肺气上逆，故干咳少痰，咳声嘶哑，口燥咽干;阴虚火旺，则兼见午

后潮热，盗汗，五心烦热等，且易动阴血，肺络伤而咳痰带血丝。肺

气虚咳嗽，治以补肺益气，方选补肺汤合玉屏风散;肺阴虚咳嗽，治以

养阴止咳，方选沙蓼麦冬汤。若阴虚火旺，痰中带血丝者，宜养阴清

热、润肺止咳，方选百合固金汤。

肾阳虚咳嗽:多因素体阳虚或年老体弱，咳久不止，病及于肾而致。

肾主骨、藏精而纳气，肾阳虚则纳气无力，故多咳而兼喘，或常先喘

而引起咳嗽，呼吸困难，甚则感觉气从脐下逆奔而上，劳累后则诸症

加重;肾主水，肾阳虚则水湿上泛为痰，而痰有咸味。肾司二便，肾气

不固，故咳甚则遗溺。治以温补肾阳，方选肾气丸加五味子、补骨脂

等。若咳喘甚，痰多味咸者当补肾化痰，方选金水六君煎。

肝火犯肺咳嗽:木证多因郁怒伤肝，肝失疏泄，肝旺侮肺，肺气上

逆而致。其症状特点为肝气郁结之表现（胸肺憋闷或涌，情志怫郁，烦

躁易怒等）与肺气上逆之症状（咳嗽气逆或咳而喘迫等），以及气郁痰结

之表现（痰出不爽，或痰如梅核、败絮等）互贝。治以舒肝解郁、行气化

痰，方选逍遥散合半夏厚朴汤加减。若郁而化火，口苦痰黄，舌红，

脉弦而数，宜清肝泻火、润肺化痰，方选清金化痰汤合黛蛤散。

咳嗽一症，首当鉴别其为外感咳嗽还是内伤咳嗽。一般说来，外

感咳嗽多有明显的致病原因，起病较急，病程较短，其特点为必兼表

证，多属实证。内伤咳嗽常无明显诱因，起病缓慢，病程较长，特别

是肺阴虚和肾阳虚咳嗽，多久而不愈，或反复发作，此以虚证为多，

咳嗽之辨证，要抓住咳与痰的特点，如咳嗽白天甚者常为热、为

燥，夜间甚者多为肾虚、脾虚或痰湿。辨痰方面，痰清稀者属湿，粘

稠者属热属燥;痰色白属风.寒.湿，色黄属热;痰多者属痰湿、脾