安吉县医疗保障定点零售药店申请表

安吉县医疗保障

定点零售药店申请表

申请单位

申请时间

填写说明

一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整

清楚，内容真实。

二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时

间内向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《医疗保障定点零售药店申

请表》，并提供以下材料：

1.医疗保障定点零售药店评估表；

2.药品经营许可证（正、副本）、营业执照（正、副本）原件及复印

件；法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

3.执业药师资格证书、执业地注册证或药学技术人员相关证书及其劳

动合同原件及复印件；

4.医保专（兼）职管理人员的劳动合同原件及复印件；

5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

6.与医保有关的信息系统相关材料；

7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

8.营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同、平面布局图

（房产证、营业用房）等相关资料原件及复印件；

9.总部同意连锁门店申请协议定点的证明材料；

10.药品经营品种及价格清单；

11.工作人员花名册。

零售药店名称法定代表人姓名

法定代表人法定代表人

身份证号码跌系电话

□连锁企业直营门店

经营方式□加盟店

□单体店

总店名称

开业时间邮政编码

单位地址

药店用房性质药店用房租赁合同

（自有/租赁）剩余有效期限

500米内有无其他

定点零售药店

营业场所

建筑面积

1000米内有无其他

定点零售药店

单位经办人联系电话

许可证取得时间

药品经营许可证号

变更记录（近三年）

营业执照

统一社会信用代码

取得时间

是否已安装医药是否承诺提供医药

结算监控设备结算监控信息

经营药品是否有

进、销、存台账

医疗保障定点零售药店评估表

零售药店名，如地址：评估时间：

指标序自评评估

评估项目及分值评分标准

类型号情况情况

1经营时间在注册地址是否已正式经营3个月以上，“否"即为不合格。

药店是否至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业

2药师配备技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师是否已签订1年及以

上劳动合同且在合同期内,“否"即为不合格,

是否至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员

3医保管理

负费管理医保费用，并签订1年及以上劳动合同且在合同期内，"否"即为不合格。

是否已按药品经营族量管理规范要求.开展药品分类分区管理.并对所售药品设

4药品管埋

立明确的医保用药标识，"否"即为不合格。

基础是否具有符合医保为议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员

指标5制度建设

管理制度、统计信息管理制度和医保魂用结算制度，“否"即为不合格。

6信息系统是否已确定系统开发商，并签订合作协议，“否”即为不合格。

是否已设立医保药品等基础数据库，并按规定使用国家统一的医保编码，"否"即

7基础数据库

为不合格。

8药品价格政策是否执行医疗保障行政部门制定医保药品支付标准政策，"否"即为不合格。

药店的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，"是"

9信用制度

即为不合格。

其他不予受理的

10零售药店是否有国家、省医保部门规定的其他不予受理情形，"是"即为不合格。

情形

评估1建立完善的医保建立包括医保人员工作制度、医保药品“进销存”制度、医保处方管理制度、医保

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