二零二四年度医疗损害责任纠纷起诉状范本2篇

20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME二零二四年度医疗损害责任纠纷起诉状范本1本合同目录一览1.起诉人信息1.1起诉人姓名1.2起诉人住址1.3起诉人联系方式2.被告信息2.1被告名称2.2被告地址2.3被告联系方式3.诉讼请求3.1请求赔偿金额3.2请求医疗责任认定3.3请求精神损害赔偿4.事实与理由4.1事件发生经过4.2医疗行为描述4.3损害后果描述4.4相关证据说明5.法定代表人或授权代理人信息5.1法定代表人姓名5.2法定代表人职务5.3授权代理人姓名5.4授权代理人联系方式6.诉讼费用承担6.1诉讼费用计算方法6.2诉讼费用承担比例7.证据材料清单7.1证据材料名称7.2证据材料类型7.3证据材料来源8.诉讼时效8.1诉讼时效起始时间8.2诉讼时效终止时间9.送达地址确认9.1起诉人送达地址9.2被告送达地址10.争议解决方式10.1诉讼管辖法院10.2仲裁委员会11.保密条款11.1保密内容11.2保密期限12.通知和公告12.1通知方式12.2公告方式13.合同生效及终止13.1合同生效条件13.2合同终止条件14.其他约定事项第一部分：合同如下：1.起诉人信息1.1起诉人姓名：1.2起诉人住址：省市区街道号2.被告信息2.1被告名称：医院2.2被告地址：省市区街道号3.诉讼请求3.1请求赔偿金额：人民币壹拾万元整（￥100,000.00）3.2请求医疗责任认定：认定医院在本次医疗过程中存在医疗过错3.3请求精神损害赔偿：请求精神损害赔偿人民币伍万元整（￥50,000.00）4.事实与理由4.1事件发生经过：2023年10月15日，原告因突发疾病入住被告医院进行治疗。4.2医疗行为描述：被告医院在治疗过程中，对原告进行了手术，但在手术过程中出现了意外情况。4.3损害后果描述：手术导致原告身体受损，至今未能恢复正常生活和工作。4.4相关证据说明：附有医疗记录、病历资料、证人证言等相关证据。5.法定代表人或授权代理人信息5.1法定代表人姓名：5.2法定代表人职务：院长5.3授权代理人姓名：6.诉讼费用承担6.1诉讼费用计算方法：按照《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释的规定计算。6.2诉讼费用承担比例：原告承担诉讼费用的50%，被告承担剩余50%。7.证据材料清单7.1证据材料名称：医疗记录、病历资料、手术记录、证人证言、相关鉴定报告等7.2证据材料类型：书面证据、视听资料、证人证言等7.3证据材料来源：原告提供、被告提供、第三方鉴定机构提供8.诉讼时效8.1诉讼时效起始时间：自原告知悉或应当知悉其权益受到侵害之日起计算。8.2诉讼时效终止时间：自诉讼时效起始之日起三年内。9.送达地址确认9.1起诉人送达地址：省市区街道号，收件人：9.2被告送达地址：省市区街道号，收件人：医院10.争议解决方式10.1诉讼管辖法院：省市区人民法院10.2仲裁委员会：市仲裁委员会11.保密条款11.1保密内容：本合同内容、双方在诉讼过程中产生的任何信息、涉及商业秘密等11.2保密期限：自本合同签订之日起至诉讼结束或仲裁裁决生效之日起五年内12.通知和公告12.1通知方式：通过书面形式送达至对方的法定地址或约定的电子邮箱。12.2公告方式：通过人民法院公告栏或仲裁委员会公告栏进行公告。13.合同生效及终止13.1合同生效条件：本合同经双方签字或盖章后生效。14.其他约定事项14.1争议解决：本合同履行过程中发生的争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同约定的诉讼管辖法院提起诉讼或向合同约定的仲裁委员会申请仲裁。14.2本合同未尽事宜，双方可另行协商解决，并签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。14.3本合同一式两份，双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定义：在本合同中，第三方包括但不限于鉴定机构、调解机构、律师事务所、评估机构等，其指非甲乙双方的第三方机构或个人。15.2.1双方在履行合同过程中出现争议，经协商无法达成一致意见；15.2.2需要第三方提供专业评估、鉴定或调解服务；15.2.3法院或仲裁机构依法要求第三方介入。16.第三方责任限额16.1第三方责任限额：第三方在介入过程中，因自身过错导致甲乙双方损失，应承担相应的赔偿责任。具体责任限额由甲乙双方在合同中约定，或由第三方机构在服务协议中明确。16.2.1第三方履行职责时，遇到不可抗力因素；16.2.2第三方按照合同或服务协议的规定履行职责，但结果仍导致损失；16.2.3第三方在履行职责时，已尽合理注意义务。17.第三方介入程序17.1第三方介入申请：甲乙双方协商一致后，可向第三方发出介入申请，并明确介入的具体事项。17.2第三方介入时间：第三方应在收到介入申请之日起X个工作日内，对甲乙双方提出的介入事项进行答复。17.3第三方介入费用：第三方介入费用由甲乙双方按照合同或服务协议的约定分担。18.第三方权利和义务18.1第三方权利：18.1.1第三方有权要求甲乙双方提供必要的信息和资料；18.1.2第三方有权根据甲乙双方的要求，独立开展评估、鉴定或调解工作；18.1.3第三方有权根据实际情况，提出合理的意见和建议。18.2第三方义务：18.2.1第三方应按照合同或服务协议的规定，履行职责，确保工作质量和效率；18.2.2第三方应保守甲乙双方的商业秘密和隐私；18.2.3第三方应及时向甲乙双方报告工作进展情况。19.第三方与其他各方的划分说明19.1第三方与甲方的关系：第三方作为甲方在履行合同过程中遇到争议时的协助方，其职责仅限于协助解决争议，不参与甲乙双方的合同履行。19.2第三方与乙方的关系：第三方作为乙方在履行合同过程中遇到争议时的协助方，其职责仅限于协助解决争议，不参与甲乙双方的合同履行。19.3第三方与法院或仲裁机构的关系：第三方在介入争议解决过程中，应遵守法院或仲裁机构的相关规定，按照法定程序进行工作。20.本合同的修改和补充20.1如本合同因第三方介入需要进行修改或补充，甲乙双方应协商一致，并以书面形式修改或补充合同内容。20.2修改或补充后的合同内容与本合同具有同等法律效力。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.医疗记录要求：真实、完整、清晰，包含患者基本信息、诊断结果、治疗过程、医嘱等。说明：医疗记录是证明医疗行为和损害后果的重要证据。2.病历资料要求：真实、完整、规范，包含患者基本信息、入院记录、病程记录、出院记录等。说明：病历资料是证明医疗行为和损害后果的重要依据。3.手术记录要求：真实、完整、规范，包含手术时间、手术过程、手术结果、术后观察等。说明：手术记录是证明手术过程和结果的重要证据。4.证人证言要求：真实、客观，提供证人的基本信息和证言内容。说明：证人证言是证明事件经过和损害后果的重要证据。5.相关鉴定报告要求：由具有资质的鉴定机构出具，包含鉴定结论、鉴定过程、鉴定依据等。说明：鉴定报告是证明损害程度和因果关系的重要证据。6.诉讼费用计算明细要求：详细列出各项诉讼费用的计算方法和金额。说明：诉讼费用计算明细是确定诉讼费用承担比例的依据。7.第三方介入申请及答复要求：明确介入事项、介入时间、介入费用等。说明：第三方介入申请及答复是第三方介入程序的重要文件。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为：1.1甲乙双方未按照合同约定履行医疗责任；1.2第三方未按照合同或服务协议的规定履行职责；1.3任何一方未按照合同约定提供相关资料和信息。2.责任认定标准：2.1对于甲乙双方未履行医疗责任的情况，根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关司法解释认定；2.2对于第三方未履行职责的情况，根据合同或服务协议的约定和《中华人民共和国合同法》认定；2.3对于任何一方未提供相关资料和信息的情况，根据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释认定。3.违约责任示例：3.1甲乙双方未按照合同约定履行医疗责任，导致患者损害，应当承担赔偿责任；3.2第三方未按照合同或服务协议的规定履行职责，造成甲乙双方损失，应当承担相应的赔偿责任；3.3任何一方未按照合同约定提供相关资料和信息，导致诉讼或仲裁程序延迟，应当承担相应责任。全文完。二零二四年度医疗损害责任纠纷起诉状范本2本合同目录一览1.起诉状基本信息1.1起诉人基本信息1.2被告人基本信息1.3诉讼请求2.案件事实陈述2.1发生医疗损害的时间、地点2.2医疗损害的具体情况2.3医疗损害对患者造成的后果2.4医疗机构的过错行为3.医疗损害鉴定结论3.1鉴定机构及鉴定时间3.2鉴定结论内容3.3鉴定结论对案件的影响4.相关证据材料4.1医疗机构的诊疗记录4.2患者的病历资料4.3鉴定报告4.4其他相关证据5.法理依据5.1相关法律法规5.2司法解释5.3相关案例6.诉讼请求的具体内容6.1损害赔偿金6.2精神损害抚慰金6.3其他诉讼请求7.诉讼费用承担7.1起诉人承担的费用7.2被告人承担的费用7.3诉讼费用支付方式8.诉讼时效8.1诉讼时效起算时间8.2诉讼时效期间8.3诉讼时效中断情况9.争议解决方式9.1调解9.2仲裁9.3诉讼10.保密条款10.1保密内容10.2保密期限10.3违约责任11.合同解除条件11.1合同解除事由11.2解除程序11.3解除后的处理12.法律适用12.1适用法律12.2司法管辖13.其他约定事项14.合同生效及终止第一部分：合同如下：1.起诉状基本信息1.1起诉人基本信息1.1.1起诉人姓名或名称1.1.2起诉人住所地或营业场所1.1.3起诉人联系方式1.2被告人基本信息1.2.1被告人姓名或名称1.2.2被告人住所地或营业场所1.2.3被告人联系方式1.3诉讼请求1.3.1要求赔偿医疗损害造成的经济损失1.3.2要求赔偿精神损害抚慰金1.3.3要求被告承担诉讼费用2.案件事实陈述2.1发生医疗损害的时间、地点2.1.1损害发生时间2.1.2损害发生地点2.2医疗损害的具体情况2.2.1患者病情描述2.2.2医疗机构的诊疗行为2.3医疗损害对患者造成的后果2.3.1患者健康状况2.3.2患者生活自理能力2.3.3患者劳动能力2.4医疗机构的过错行为2.4.1医疗机构的诊疗是否存在过错2.4.2医疗机构是否尽到告知义务3.医疗损害鉴定结论3.1鉴定机构及鉴定时间3.1.1鉴定机构名称3.1.2鉴定时间3.2鉴定结论内容3.2.1医疗损害程度3.2.2医疗机构过错程度3.3鉴定结论对案件的影响3.3.1鉴定结论作为诉讼依据3.3.2鉴定结论对赔偿金额的影响4.相关证据材料4.1医疗机构的诊疗记录4.1.1诊疗记录内容4.1.2诊疗记录时间4.2患者的病历资料4.2.1病历资料内容4.2.2病历资料时间4.3鉴定报告4.3.1鉴定报告内容4.3.2鉴定报告时间4.4其他相关证据4.4.1证人证言4.4.2物证4.4.3视听资料5.法理依据5.1相关法律法规5.1.1医疗损害赔偿法5.1.2民法通则5.2司法解释5.2.1最高人民法院关于审理医疗损害赔偿案件适用法律若干问题的解释5.3相关案例5.3.1相关案例名称5.3.2相关案例判决结果6.诉讼请求的具体内容6.1损害赔偿金6.1.1直接经济损失6.1.2间接经济损失6.2精神损害抚慰金6.2.1精神损害程度6.2.2抚慰金金额6.3其他诉讼请求6.3.1误工费6.3.2交通费6.3.3住宿费8.诉讼费用承担8.1起诉人承担的费用8.1.1诉讼费8.1.2证人出庭费8.1.3证据保全费8.2被告人承担的费用8.2.1诉讼费8.2.2法院鉴定费8.2.3法院公告费8.3诉讼费用支付方式8.3.1诉讼费用预交8.3.2胜诉方承担8.3.3失败方承担9.诉讼时效9.1诉讼时效起算时间9.1.1医疗损害发生之日9.1.2鉴定结论作出之日9.2诉讼时效期间9.2.1一般诉讼时效三年9.2.2特殊诉讼时效一年9.3诉讼时效中断情况9.3.1当事人提起诉讼9.3.2当事人一方同意履行义务10.争议解决方式10.1调解10.1.1调解机构10.1.2调解程序10.2仲裁10.2.1仲裁机构10.2.2仲裁程序10.3诉讼10.3.1诉讼法院10.3.2诉讼程序11.保密条款11.1保密内容11.1.1案件信息11.1.2证据材料11.2保密期限11.2.1合同签订之日起至案件终结11.3违约责任11.3.1违约方承担违约责任11.3.2损害赔偿12.合同解除条件12.1合同解除事由12.1.1双方协商一致12.1.2诉讼判决12.2解除程序12.2.1发送解除通知12.2.2收到解除通知12.3解除后的处理12.3.1退还已收取的费用12.3.2清算剩余义务13.法律适用13.1适用法律13.1.1中华人民共和国法律13.1.2最高人民法院司法解释13.2司法管辖13.2.1约定管辖法院13.2.2法定管辖法院14.其他约定事项14.1通知送达方式14.1.1邮寄送达14.1.2传真送达14.1.3电子邮件送达14.2合同生效及终止14.2.1合同自双方签字（或盖章）之日起生效14.2.2合同终止条件14.2.3合同终止后的处理第二部分：第三方介入后的修正1.第三方的定义与范围1.1第三方的概念1.1.1第三方是指在医疗损害责任纠纷中，除甲乙双方之外的，为协助解决纠纷而介入的第三方主体。1.1.2第三方可以是调解机构、鉴定机构、评估机构、法律服务机构或其他任何形式的第三方组织或个人。1.2第三方的范围1.2.1调解机构：负责调解甲乙双方的纠纷，促成和解。1.2.2鉴定机构：负责对医疗损害进行鉴定，提供鉴定结论。1.2.3评估机构：负责对损害赔偿进行评估，提供评估报告。1.2.4法律服务机构：提供法律咨询、代理诉讼等服务。2.第三方的介入程序2.1第三方的选择2.1.1甲乙双方协商确定第三方。2.1.2第三方应具备相应的资质和能力。2.2第三方的介入方式2.2.1第三方介入前，甲乙双方应就第三方的职责、权限和费用达成一致。2.2.2第三方介入后，应按照约定的方式和程序进行工作。3.甲乙双方在第三方介入时的额外条款3.1甲方的额外条款3.1.1提供必要的信息和资料，配合第三方的工作。3.1.2按时支付第三方费用。3.1.3接受第三方的意见和建议。3.2乙方的额外条款3.2.1同样提供必要的信息和资料，配合第三方的工作。3.2.2同样按时支付第三方费用。3.2.3同样接受第三方的意见和建议。4.第三方的责任限额4.1第三方的责任4.1.1第三方在其职责范围内，对甲乙双方的纠纷负有协助解决的责任。4.1.2第三方应遵守相关法律法规和职业道德规范。4.2第三方的责任限额4.2.1第三方因自身过错导致甲乙双方利益受损的，应承担相应的赔偿责任。4.2.2第三方的赔偿责任以其接受甲乙双方委托时所收取的费用为限。4.2.3第三方的责任限额在合同中明确约定。5.第三方与其他各方的划分说明5.1第三方与甲方的划分5.1.1第三方对甲方提供的信息和资料负有保密义务。5.1.2第三方在介入过程中，应尊重甲方的合法权益。5.2第三方与乙方的划分5.2.1第三方对乙方提供的信息和资料负有保密义务。5.2.2第三方在介入过程中，应尊重乙方的合法权益。5.3第三方与甲乙双方共同责任的划分5.3.1在第三方介入过程中，甲乙双方应共同承担第三方产生的合理费用。5.3.2第三方对甲乙双方共同责任造成的损失，按比例承担赔偿责任。6.第三方的退出与替换6.1第三方的退出6.1.1第三方在完成约定的工作后，可以自行退出。6.1.2第三方在介入过程中，如因故无法继续工作，应提前通知甲乙双方。6.2第三方的替换6.2.1甲乙双方可以协商替换第三方。6.2.2替换后的第三方应具备与原第三方相当的资质和能力。7.第三方的赔偿与追偿7.1第三方的赔偿7.1.1第三方因自身过错造成甲乙双方损失的，应承担赔偿责任。7.1.2赔偿金额由甲乙双方与第三方协商确定。7.2第三方的追偿7.2.1第三方有权向甲乙双方追偿因其过错而产生的费用。7.2.2追偿金额由甲乙双方与第三方协商确定。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.起诉状要求：格式规范，内容完整，签字或盖章齐全。说明：起诉状是医疗损害责任纠纷起诉的基本文件，需详细陈述案件事实和诉讼请求。2.医疗机构的诊疗记录要求：真实、完整、清晰，记录时间、内容、诊疗过程等。说明：诊疗记录是证明医疗机构诊疗行为的重要证据。3.患者的病历资料要求：真实、完整、清晰，记录患者病情、治疗过程、预后等。说