规范医疗文书书写制度

规范医疗文书书写制度第一章总则第一条为了提高医院医疗文书书写质量，减少医疗纠纷风险，规范医疗文书的书写，保障患者权益，特订立本制度。第二条本制度适用于本医院全部医务人员在工作中的医疗文书书写活动。第三条医疗文书是医院医务人员对患者诊疗过程和结果的书面记录，包含病历、医嘱、检查报告、手术记录等。第四条医疗文书的书写应遵从真实、完整、准确、规范、合法的原则。第二章病历书写规范第五条医院各科室应订立病历书写规范，明确责任人和要求。病历应由责任医师亲自填写或在负责人的引导下由其他医务人员填写。第六条病历书写应包含主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、病情察看等内容，必需时应写明医嘱和特殊要求。第七条病历书写过程中，应使用标准化的术语和缩写，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。第八条病历书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。第九条病历书写应注意保护患者隐私，不得随便透露患者个人隐私信息。第三章医嘱书写规范第十条医嘱应由责任医师依据患者病情、诊断和治疗计划书写。医嘱应包含药物、剂量、途径、用法、频次、疗程、注意事项等内容。第十一条医嘱书写应使用规范化的药物名称、剂量单位和频次，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。第十二条医嘱书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。第十三条抢救、手术、麻醉、输血等特殊治疗的医嘱应由主治医师亲自书写，并征得患者或其家属的知情同意。第十四条医嘱书写完成后，应及时转达给相关医务人员执行，并做好记录、审核和追踪。第四章检查报告书写规范第十五条检查报告应由责任医师书写，并及时签字审核。第十六条检查报告书写应包含患者基本信息、检查项目、检查结果、诊断看法等内容。第十七条检查报告书写应注意使用规范化的术语和缩写，并简明扼要地进行文字描述。第十八条检查报告书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。第十九条检查报告书写完成后，应及时打印、审核、发放，并做好记录和归档。第五章手术记录书写规范第二十条手术记录应由责任医师或手术助理亲自书写，并及时签字审核。第二十一条手术记录书写应包含手术前诊断、手术过程及操作描述、使用药物和器械、手术操作者和助手、术中并发症、手术后处理等内容。第二十二条手术记录书写应使用规范化的术语和缩写，并简明扼要地进行文字描述。第二十三条手术记录书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。第二十四条手术记录书写完成后，应及时打印、审核、归档，并做好手术过程的记录。第六章病情察看记录书写规范第二十五条病情察看记录应依据患者病情和治疗需要及时、准确地记录。第二十六条病情察看记录应包含体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、排泄情况、特殊症状等内容。第二十七条病情察看记录应使用规范化的测量单位，并注意记录的连续性和准确性。第二十八条病情察看记录应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。第二十九条病情察看记录应及时进行整理、归档，并依据需要及时报告患者病情变动。第七章法律责任第三十条违反本制度规定的，将依据医院相关规章制度进行惩罚。第三十一条因医疗文书书写不规范引发医疗纠纷，将依据我国相关法律法规进行执业责任追究。第三十二条医务人员未按本制度规定进行医疗文书书写，医院将视情况作出相应处理。第八章附则第三十三条医院相关部门应加强对医疗文书书写规范的宣传和教育，提高医务人员的专业素养和意识。第三十四条本制度自颁布之日