硬膜外腔阻滞操作技术规范-简化版

硬膜外腔阻滞麻醉技术操作规范（简记版）适应证与禁忌证适应证：胸壁、腹部、盆腔、肛门会阴及下肢手术，术后PECA镇痛与疼痛治疗等；禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、血液病、凝血机制障碍、应用抗凝药物者和不合作者应视为绝对禁忌症，以防止硬膜外腔出血、血肿造成截瘫。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。麻醉前准备硬膜外麻醉的术前准备务必同插管全麻一样引起足够的重视。适宜的术前用药；与插管全麻一样必须准备有效的、完备的气道管理用具；麻醉机功能正常，可随时进行面罩加压辅助呼吸；吸引器正常可用。操作流程体位：常规右侧卧位；穿刺点:一般可选与手术切口中点相应的脊神经节段作为参考。；皮肤消毒：消毒范围必须包括穿刺点在内的上下15～20cm，两侧达腋后线；穿刺方法：穿刺前应仔细检查穿刺针及硬膜外导管是否通畅完整和匹配；直入法侧入法；判断穿刺针进入硬膜外腔的依据：穿透黄韧带“阻力消失”感明确；注射无阻力，注射器内气泡不变形或负压明显(吸入水注法)；回抽无脑脊液、气泡外溢试验和导管置入通畅等。试验用药和维持用药；常用局麻药多采用长效与短效药、快效与慢效混合使用以发挥互补作用。强化麻醉及血管活性药物的应用强化麻醉：因硬膜外麻醉均为不全神经阻滞，特别是腹腔内手术应静脉使用合适剂量的镇痛镇静药物以强化麻醉效果。上述用药可在手术野消毒或进腹前静注。新的观点：为了减少硬膜外穿刺的痛苦和患者的情绪紧张，上述用药特别是镇痛药，可以在穿刺前使用，但应注意药物的呼吸抑制作用，并且可能影响麻醉平面的测评。血管活性药物：支持循环，防治低血压。监测麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，手术结束后，麻醉平面应退至T6以下才能送回病房。椎管内麻醉可选择初级或中级监测项目。注意事项：遇穿刺困难应更换间隙，切忌反复多次在同一点穿刺；置管超过穿刺针后遇阻力置管困难时，应将导管连同穿刺针一同退出，切忌单独拉出导管，以免发生断管；每次注药前应常规轻轻回抽，注意有无血液及脑脊液，若遇血液返流，应用生理盐水反复冲洗或注入含有1:20万的肾上腺素的生理盐水冲洗，至流出清彻液体后方可插入导管，否则更换间隙穿刺或更换麻醉方法；待麻醉平面确切，达到预定范围之后再消毒手术野，铺无菌巾，以免造成被动；胸壁手术或平面较广的腹部手术，尤其是应用哌替啶等辅助药时要注意防治呼吸抑制，常规给予鼻导管或面罩吸氧，流量分别为2L/min和2～4L/min；麻醉期间应密切观察患者意识、呼吸和循环变化，监测无创血压、心率、心电图和脉搏氧饱和度；遇镇痛、肌松作用不完善，宜复合使用全身麻醉，不能过多复合使用镇静镇痛剂。主要意外与并发症全脊麻：系麻醉药误入蛛网膜下腔所引起，可即刻出现呼吸抑制，血压骤降、意识消失，不及时处理可导致心跳骤停。处理：立即气管插管，人工呼吸，支持循环,心跳骤停应行心肺复苏；局麻药误入血管：可出现程度不同的局麻药中毒症状，患者可诉耳鸣、头昏心悸、胸闷等，严重者可有中枢神经系统和心血管毒性反应等。停止注药，给氧和对症处理。若症状轻微，停止注药后症状缓解，可将导管退出0.5～1cm，轻轻回抽，无血液流出，无上述症状出现，多次小量地可完成诱导；低血压、心率减慢：处理同蛛网膜下腔阻滞，以扩容加快输液为主，必要时应用麻黄素及阿托品纠正；脊髓、神经根损伤：多因穿刺困难所致，脊髓横贯性损伤可致截瘫，预后不良。神经根损伤可致相应分布区域麻木、痛觉异常、运动障碍。一般给予脱水、消炎、营养神经等对症处理，需经数日或数月恢复；硬膜外血肿：多因穿刺损伤所致，尤其是凝血功能障碍者，重者可出现截瘫。对反复穿刺或有出血者术后应加强随访。若术后背痛，阻滞平面再次出现同时伴有下肢活动障碍者，应尽早做CT检查，一旦确诊，尽快手术减压；硬膜外腔脓肿：可因不洁用具所致或脓毒血症合并有出血，患者多伴有高热、白细胞升高及背部剧痛和进行性加重的脊髓压迫症状，CT检查可帮助诊断，处理宜加强抗生素的应