喉癌的诊治相关知识

喉癌YOURLOGO时间：20XX-XX-XX汇报人：医学生文献学习概述及流行病学01喉癌一、概述及流行病学（一）概述喉恶性肿瘤是头颈部常见的恶性肿瘤，在呼吸系统肿瘤发病率中位列第二，仅次于肺癌。男性较女性多见，95%以上为鳞状细胞癌，其他病理类型少见，包括疣状癌、乳头状鳞癌、基底样鳞癌、梭形细胞癌、腺鳞癌、黏液表皮样癌、腺样囊性癌、软骨肉瘤、恶性淋巴瘤、不典型类癌和恶性黑色素瘤等。喉癌在临床上主要指喉鳞状细胞癌。喉癌一、概述及流行病学（一）流行病学1.发病年龄与性别趋势主要发病年龄在50-70岁男性。近年来，由于烟草消费低龄化，发病年龄有降低趋势，且女性吸烟人数增加使女性患病率有所升高。2.地域分布特点全球范围内，中欧、东欧、古巴、西班牙及乌拉圭发病率较高。在我国，东北和华北地区发病率较高，这可能与高吸烟率有关。2022年中国国家癌症中心统计数据显示，我国喉癌年龄标准化发病率男性为2.16/10万，女性为0.19/10万；死亡率男性为1.12/10万，女性为0.14/10万。病因02喉癌二、病因1.多种因素协同作用喉癌的确切病因尚不明确，目前认为是多种致癌因素共同作用的结果。2.烟酒因素吸烟：吸烟是导致呼吸道肿瘤的重要因素。烟草会使呼吸道纤毛运动迟缓或停止，引起黏膜充血水肿、上皮增生和鳞状上皮化生，这是致癌的重要基础。绝大多数喉癌患者有长期吸烟史，发病率与每日吸烟量和吸烟总时长成正比，长期被动吸烟也可能致癌。饮酒：饮酒会明显增加声门上癌的发生率，烟酒同时存在时会产生倍增效应。喉癌二、病因3癌前病变包括喉角化症（如白斑病和厚皮病）、成人型肥厚性喉炎和成年型喉乳头状瘤，这些病理改变具有较高恶变倾向。4.空气污染和职业暴露在空气污染严重的城市，喉癌发病率较高，城市居民发病率高于乡村居民。长期吸入空气中的二氧化硫、铬、砷等有害物质，以及接触多环芳烃、石棉、芥子气等，都会使喉癌发病率升高。5.其他因素还包括病毒感染、营养因素缺乏、性激素代谢紊乱、遗传易感性、癌基因的激活和抑癌基因的失活等。病理03喉癌三、病理1.原发性和继发性喉癌喉癌分为原发性和继发性两种。原发性喉癌中，95%以上是鳞状细胞癌。2.根据部位分类及占比根据发生部位可分为声门上癌、声门癌和声门下癌。其中声门癌最常见，约占60%；其次是声门上癌，约占30%；声门下癌较少见。继发性喉癌不多见，常由甲状腺、喉咽、舌根、气道或食管上段肿瘤扩散浸润而来，远处转移来源的喉癌非常罕见。喉癌三、病理3.大体病理分型溃疡浸润型：肿瘤组织稍向黏膜表面突起，有向深层浸润的凹陷溃疡，边界不整齐、界限不清。菜花型：瘤体向外呈菜花状生长，边界清楚，一般不形成溃疡。结节型或包块型：肿瘤呈不规则隆起或球形隆起，多数有较完整的被膜，边界较清楚，很少形成溃疡。混合型：兼具溃疡和菜花型的外观，表面凹凸不平，常有较深的溃疡。扩散转移04喉癌四、扩散转移（一）胚胎发育与喉部分切除术基础在胚胎发育方面，声门上区结构来源于口咽胚基，声门区及声门下区来源于喉气管胚基，这使得两个区域具备不同的纤维筋膜组织结构以及淋巴引流情况，并且双侧声门区也是相对独立的区域。这种因胚基发育不同所形成的结构特点，构成了喉部分切除术的肿瘤学基础，为手术方案的制定和实施提供了依据。喉癌四、扩散转移（二）扩散转移途径1.直接扩散2.颈淋巴转移3.血行转移喉癌四、扩散转移（二）扩散转移途径1.直接扩散声门上癌：可通过会厌软骨上的血管和神经小孔，或者破坏会厌软骨的方式侵犯至舌面；向前能够侵犯会厌前间隙、会厌谷；向上可侵犯舌根；向周边还能侵犯到杓会厌襞、室带、喉室甚至声带等部位。声带癌：大多原发于声带前、中1/3交界处，能越过前联合抵达对侧声带；向后可侵犯环杓关节，进而影响声带运动；向上会累及喉室及室带；向下可累及声门下区域；向深部能侵犯声门旁间隙，发展至晚期时，甚至可破坏甲状软骨、环甲膜，蔓延到喉外区域。声门下癌：可向下直接侵犯气管；向上累及声带；向前能够穿破环甲膜，到达颈前肌层；向两侧可侵及甲状腺；向后则会累及食管前壁。喉癌四、扩散转移（二）扩散转移途径2.颈淋巴转移影响因素：喉癌的颈淋巴转移情况与肿瘤原发部位、分期、分化程度以及患者的免疫力密切相关。通常来说，肿瘤分期较晚、原发部位淋巴管丰富、肿瘤分化程度差、患者免疫力低下时，颈部转移的发生率就会比较高。常见转移淋巴结群：喉癌的淋巴转移以颈深淋巴结上群居多，其次为颈深淋巴结中群及下群。由于声门上区的淋巴管丰富，所以声门上癌出现淋巴转移的情况较为常见。而声门区因受到弹性圆锥的限制，且淋巴引流不丰富，声门癌较少发生淋巴转移。对于声门下癌以及声门癌侵犯声门下的情况，可转移至喉前淋巴结及气管旁淋巴结，并且气管旁淋巴结与气管造瘘口复发癌有着密切关联。此外，喉癌患者有无颈淋巴结转移对其预后有着重要影响，是判断预后的关键因素之一。喉癌四、扩散转移（二）扩散转移途径3.血行转移发生时期及常见部位：喉癌的血行转移相对少见，大多发生在病程的晚期阶段。其中最常见的转移部位是肺，其次还会转移至肝、骨和肾等部位，这些远处转移会进一步加重病情，影响患者的整体预后情况。临床表现05喉癌五、临床表现（一）总体症状喉癌主要症状包括声音嘶哑、咽异物感、吞咽不适、呼吸不畅、颈淋巴结肿大，还有咳嗽、痰中带血、口臭、咽痛和呛咳等。喉癌五、临床表现（二）不同部位喉癌的临床表现1.声门上癌早期表现：症状不明显，可能仅出现咽异物感、吞咽不适、口臭、咽痛、痰中带血或者呛咳等非特异性症状。声带受累后的症状：当肿瘤侵及声带时，会出现声音嘶哑；肿瘤体积较大时可堵塞喉腔，引起呼吸和吞咽困难。重点关注人群：对于中年以上，咽喉部持续感觉不适的人群，需要特别重视。肿瘤特点与检查难点：声门上癌分化差，发展速度快，而且该区域淋巴引流丰富，容易发生颈淋巴结转移。跨声门癌相关内容：部分肿瘤原发于喉室，跨越声门上及声门两个解剖区域，并且广泛浸润声门旁间隙，被称为跨声门癌。这类肿瘤位置深且隐蔽，多在黏膜下生长，黏膜表面相对完整，不容易被发现，所以病理检出率较低。喉癌五、临床表现（二）不同部位喉癌的临床表现2.声门癌早期症状：主要是声音改变，并且逐渐加重，可能出现声音粗、哑，甚至失声。所以，当患者声音嘶哑超过2周，经过休息和一般治疗后没有改善，就应该仔细检查喉部。呼吸相关症状与紧急处理情况：由于声门裂是呼吸道最狭窄的部位，声门癌发展到一定程度，会使声带活动出现障碍，导致声门裂变小，再加上肿瘤组织堵塞喉腔，就会出现呼吸困难，这种情况可能会危及生命，需要紧急处理。肿瘤发展特点与淋巴转移情况：声门癌一般分化较好，发展相对缓慢，而且该区域淋巴引流不丰富，所以早期较少发生淋巴转移。但是，一旦声门癌侵犯了声门上或声门下区，发展速度就会加快，也容易出现淋巴转移。如果肿瘤穿破甲状软骨板或者环甲膜，会出现喉体增大、颈前肿块等症状。喉癌五、临床表现（二）不同部位喉癌的临床表现3.声门下癌位置与早期症状：肿瘤位于声带平面以下，环状软骨下缘以上部位，这种情况在临床上比较少见。早期症状不明显，可能出现刺激性咳嗽或者痰中带血，使用间接喉镜检查不容易发现，很容易漏诊。引起注意的情况：当肿瘤侵犯声带导致声音嘶哑，或者阻塞气道出现呼吸困难时，才会引起人们的注意。所以，对于不明原因的吸气性呼吸困难或者刺激性咳嗽的患者，需要仔细检查声门下区和气管。检查及诊断06喉癌六、检查及诊断（一）早期诊断的重要性及重点关注人群早期诊断和治疗对于提高喉癌患者的生存率至关重要。对于年龄超过40岁，并且有吸烟或者饮酒史，声音嘶哑或者咽喉部持续不适超过2周的人群，需要特别重视，应当仔细检查咽喉部，以便尽早发现可能存在的喉癌。喉癌六、检查及诊断（一）具体检查方法1.触诊主要检查喉体的形态和活动度是否正常，有没有触痛，同时查看颈前软组织和甲状腺是否有肿块，以及颈部淋巴结是否肿大等情况。通过触诊可以初步了解喉部及周围组织的大致情况，为后续诊断提供线索。喉癌六、检查及诊断（一）具体检查方法2.喉镜检查重要性：这是喉癌形态学诊断的关键方法。观察范围：检查需要观察舌根、会厌舌面、会厌缘、会厌喉面、双侧杓会厌襞、杓区、杓间区、室带、喉室、声带、双侧梨状窝和环后区等部位。重点关注这些区域有无肿块、溃疡、隆起，以及声带运动是否受限等情况。检查方式的局限性与补充：由于部分患者咽反射敏感或者会厌形态各异，间接喉镜经常无法完整地暴露喉部结构。而纤维（电子）鼻咽喉镜，如果结合动态喉镜或内镜窄带成像技术（NBI），就能够全面地暴露喉部结构，还可以观察声带振动和声门下的情况，这对于发现早期喉癌以及明确病变范围非常有利。喉癌六、检查及诊断（一）具体检查方法3.CT增强或MRI增强检查CT增强扫描的作用：能够清晰地明确肿瘤的侵犯范围，对声门旁间隙、会厌前间隙、声门下区和喉软骨是否被侵犯，以及有没有喉外周围组织侵犯和颈部淋巴结转移等情况进行评估。MRI增强的特点及应用场景：MRI增强扫描对软组织的显示更为清晰，不过一般不作为术前常规检查项目。在需要判断血管及软组织结构受累情况时，可以选择使用MRI增强检查，为手术方案的制定提供更详细的信息。喉癌六、检查及诊断（一）具体检查方法4.PET-CT检查这种检查方法在发现隐匿性病变、复发病灶、颈部淋巴结转移或者远处转移方面具有明显的优势。它可以从全身代谢的角度来寻找可能存在的病变，对于喉癌的分期和治疗方案的调整有重要的指导价值。喉癌六、检查及诊断（一）具体检查方法5.活检确诊金标准：活检是确诊喉癌的金标准。活检方式：可以在间接喉镜、纤维（电子）鼻咽喉镜或者直接喉镜下进行。特殊情况处理：因为有些肿瘤表面存在坏死组织，或者肿瘤是在黏膜下生长的，所以可能第一次活检取不到肿瘤组织。对于这种活检结果为阴性，但临床高度怀疑是恶性肿瘤的情况，应该再次进行活检，以确保准确诊断。鉴别诊断07喉癌七、鉴别诊断（一）喉结核症状特点主要症状是喉部疼痛和声嘶，发声低弱，甚至可能失声。在病情严重的情况下，喉痛会非常剧烈，常常会对进食造成妨碍。喉镜下表现喉镜检查时可以看到喉黏膜呈现苍白水肿的状态，有表浅溃疡，上面覆盖着黏脓性分泌物，偶尔会发现结核瘤呈肿块状。辅助检查及鉴别要点通过胸部X线检查，可能会发现伴有进行性肺结核。最终的鉴别主要依靠喉部活检，通过病理检查来确定是喉结核还是喉癌。喉癌七、鉴别诊断（二）喉乳头状瘤病程及形态特点病程比较长，肿瘤可以是单发的，也可以是多发的。其形态多为乳头状突起，病变主要局限在黏膜表层。声带运动情况及鉴别方法一般没有声带运动障碍。由于成人喉乳头状瘤有恶变倾向，所以需要通过活检来和喉癌进行鉴别，明确病变的性质。喉癌七、鉴别诊断（三）喉淀粉样变本质及表现这不是真性肿瘤，而是由于蛋白代谢紊乱引起的组织变性。主要的临床表现是声嘶。检查所见及鉴别方式检查时可以看到在声带、喉室或者声门下区有黄色肿块，质地坚硬，表面光滑。通过病理检查可以将其与喉癌进行鉴别。喉癌七、鉴别诊断（四）喉梅毒症状表现患者会出现声嘶和轻微喉痛的症状。喉镜下特点喉镜检查发现病变大多位于喉的前部，黏膜红肿，经常有隆起的梅毒结节和深溃疡，组织破坏比较严重，愈合后瘢痕收缩粘连，可能会导致喉畸形。鉴别手段通过血清学检查和喉部活检可以将喉梅毒和喉癌进行鉴别，明确诊断。治疗08喉癌八、治疗（一）总体目标与原则喉癌治疗首要目标是控制肿瘤，同时要尽可能减少对喉的发声、呼吸、吞咽功能以及外观的影响，以此提高患者生活质量。治疗措施涵盖手术、放疗、化疗、靶向、免疫以及中医药治疗等多种方式。早期喉癌可选用单一治疗方案，而中晚期喉癌往往需综合治疗。喉癌八、治疗（二）手术治疗1.手术原则及切缘要求：原则是整块切除肿瘤并保留足够安全切缘，切缘情况直接关联肿瘤复发及预后。通常声门癌应保留3mm以上切缘，声门上及声门下癌需保留5mm以上切缘。手术方式包括经口支撑喉镜下的微创手术、颈部切开的喉部分切除术、喉全切除术，具体选择要综合考虑肿瘤位置、病理类型、TNM分期、患者年龄及全身情况等因素。喉癌八、治疗（二）手术治疗2.经口手术：常用术式及适用情况：经口支撑喉镜下CO₂激光手术是目前治疗早期喉癌最常用方式，适用于可暴露的早期声门癌和声门上癌，尤其适合声带癌未累及前联合和声带突者。此外，经口支撑喉镜下等离子手术和机器人辅助手术也有相关报道。优点与局限性：其优点是手术时间短、术后恢复快、无需气管切开，对发音、呼吸和吞咽功能影响小，且无外观改变；但因经口操作，在暴露及切除方面存在一定局限性，对喉癌深部边界判断难度较大，所以要严格把握手术适应证。喉癌八、治疗（二）手术治疗3.喉部分切除术：喉裂开术：适用于声门癌（Tis，T1）无法在支撑喉镜下手术，且声带前1/3无肿瘤累及的情况。垂直喉部分切除术：适用于肿瘤主要位于半侧喉的声门癌，或声门上癌累及喉室、声带，但不涉及会厌和会厌前间隙、声门旁间隙未累及为佳，若累及杓会厌襞，至少声带不完全固定，声门下累及不超过5mm的情形。声门上水平喉部分切除术：适用于声门上癌，未侵及喉室者为佳，若累及声带、前联合、杓状软骨及声门下则不适合，对于严重肺功能不全者需慎重选用。环状软骨上喉部分切除术：适用于病变范围较大的声门及声门上癌，且至少有一侧声带后1/3黏膜正常，声门下累及不超过5mm的情况。喉癌八、治疗（二）手术治疗4.喉全切除术：适用于不适合行喉部分切除术的T3、T4期声门上及声门癌、声门下癌、放射治疗失败或复发性喉癌，喉部分切除术后肺功能不全难以纠正者，以及部分体质较差的高龄患者。全喉切除后，气道中断，必须将气管的断端在颈前行永久性气管造瘘。喉癌八、治疗（二）手术