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文档简介

门诊病例记录管理制度第一章总则第一条为了规范门诊病例记录的管理，保障就医过程的合规性和数据的安全性，提高医院门诊工作的效率与质量，订立本制度。第二条本制度适用于本医院全部门诊科室的病例记录管理工作。第三条门诊病例记录管理应遵守法律法规和医疗伦理的相关规定，保护患者隐私和医疗信息的安全。第二章门诊病例记录的创建与存储第四条医院门诊科室负责为每位患者建立电子病历，并确保病历信息包含患者基本信息、病史、诊断看法、处方药品等内容的完整与准确。第五条门诊科室应配备合格的医务人员进行病历记录工作，确保记录的规范性和准确性。第六条门诊病例应以电子形式存储，医院将供应合适的电子病历存储系统，并确保系统的可靠性与稳定性。第七条患者对本身的病历具有查阅权，并可要求医院供应纸质或电子版病历副本。第八条门诊病例记录应遵从患者隐私保护原则，门诊科室应加强对患者病历信息的保密工作，并禁止未经授权的人员查阅或复制病历。第三章门诊病例记录的管理与使用第九条医院门诊科室应设立特地的病历管理岗位，负责门诊病例的管理和归档。第十条门诊科室应订立科学合理的门诊病例管理流程，确保病历的及时归档和整理。第十一条医院门诊科室应对病历进行编码，并建立病历档案系统，确保门诊病例的快速检索与管理。第十二条门诊科室应定期审核病历记录的准确性和完整性，发现问题及时进行增补、修改或追加记录。第十三条病例的查阅应依照医疗服务的需要和授权的权限进行，同时记录查阅人员的身份信息及查阅目的，并保存查阅记录以备查证。第十四条门诊科室应建立病历借阅手续，严禁未经审核和授权的病历借阅行为。第十五条门诊科室应建立病历质量管理体系，定期对病历报表进行分析和评审，及时矫正和改进病历文书的质量问题。第四章门诊病例记录的保密与安全第十六条医院门诊科室应建立科学的信息安全管理制度，包含信息传输、存储和访问权限的管理。第十七条门诊科室应加强对电子病历系统的安全防护，确保病历信息不被非法取得、窜改或丢失。第十八条门诊科室应定期对电子病历系统进行备份和恢复测试，确保电子病历数据的安全性和可用性。第十九条门诊科室应确保医务人员对电子病历系统的操作权限合理调配和管理，且操作行为应留痕可查。第二十条门诊病历记录的打印、复印、传真等操作应严格掌控，确保操作人员的身份可追溯。第二十一条离岗或调离门诊科室的医务人员应如实交接工作，包含电子病历系统的操作权限交接。第五章附则第二十二条对于违反本制度的行为，门诊科室将依据医院相关规定进行纪律处分，并承当相关责任。第二十三条本制度自发布之日起生效，有关问题可向医院门诊部门咨询。第二十四条本制度的解释权归医院全部，如有需要，医院可以依据实际情况对本制度进行修订和解释。以上就是本医院门诊病例记录管理制度的内容，希望员工能够依照制度要求认真、规范地开展门诊病例记录工作，确保患者医疗信息的安全和医院

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