保健院医疗质量安全核心制度（2025版）

医疗质量安全核心制度首诊负责制度依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委〈疗质量管理办法〉通知》（豫卫医〔2016〕61号）文件要求修订。一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见。诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请本科室上级医师查看，必要时请有关科室主治医师及以上职称医师会诊。被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，同时向上级医师汇报。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室急会诊或报告医务科组织会诊。各有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。如因接诊医院条件所限需转院者，须由副主任医师以上人员亲自查看病情，决定是否可以转院，首诊医师（必要时由医务科或总值班）应与所转医院联系安排后再予转院。对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须做好知情告知和妥善安排。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。三级医师查房制度依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）文件要求修订。实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师－主治医师－住院医师。遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。做到尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。1、最高级别医师查房规定（1）每周查房2次，应有中间级别医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加科内讨论。（3）抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导治疗，不断提高医疗水平。（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的建议或办法，以提高管理水平。决定患者出院、转院等。2、中间级别医师查房规定（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，中间级别医师首次查房不得超过48小时。应有住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。（3）对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。（4）负责修改和指导下级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。（5）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。（6）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。3、一级医师查房规定（1）对所管的病人工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。（3）及时书写病历和各种医疗记录、医疗文件等。（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。（6）做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。4、术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。会诊制度依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）、《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部令第42号）文件要求修订。一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊等。二、急诊会诊：当患者罹患疾病超出了本科室诊疗范围和处置能力，且经评估可能随时危及生命，需要院内其他科室医师立刻协助诊疗、参与抢救，此种情形可以发出急会诊申请。由在岗的最高资质医师提出申请，电话通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到达现场。急会诊受邀医师不受资质限制，但应首选在岗的最高资质医师。如住院医师参加急会诊，会诊后应向科主任或主治以上职称医师汇报会诊情况。会诊医师在会诊申请单上书写会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。三、科内会诊：主要对本科的疑难、危重、手术、出现严重并发症或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由主管医师提出，科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师汇报病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员完成会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊医师会诊结束后应即刻完成会诊记录。如需专科会诊的轻症患者，可由主管医师陪同到专科检查会诊。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者应进行全院会诊。全院会诊由科主任提出，会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由医务科决定会诊时间，通知有关专家参加。会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。六、院外会诊：本院一时不能明确诊断或治疗上有困难的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，与有关医院联系，确定会诊时间。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，需按照我院《外请专家会诊手术制度》《医师外出会诊管理制度》执行。七、远程会诊：申请远程会诊病例应是经过院内会诊后，仍无法解决的疑难问题。会诊由主管医师提出，经科主任同意后，规范填写远程会诊申请表，写明会诊医院、专业和会诊目的，经远程医学中心申请后，由会诊医院确定会诊时间。申请会诊科室主任及主管医师应准时参加会诊，在会诊前应准备好各项资料（包括病历、化验单、影像学资料等），汇报医师应当了解患者病情变化和检查、检验结果。在病例讨论时，患者及家属必须离场。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。八、主管医师应当在病历中将会诊意见或建议的执行情况进行记录，对未执行的会诊意见或建议应在病程记录中注明理由。分级护理工作制度依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）、中华人民共和国卫生行业标准《护理分级》（国卫通〔2013〕6号）（WS/T431-2013）文件要求修订。（一）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（二）医师下达医嘱确定患者的护理级别，应以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的病情变化动态调整。护士发现护理级别与患者病情不相符时，有权向医师提出合理建议；发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。（三）护士应当遵守临床护理技术操作规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作，落实责任制整体护理，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。（四）分级护理原则1、特级护理：⑴.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；⑵.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；⑶.各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2、一级护理⑴.病情趋向稳定的重症患者；⑵.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；⑶.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；⑷.自理能力重度依赖的患者。3、二级护理⑴.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；⑵.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；⑶.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。4、三级护理病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。（五）分级护理要点1.特级护理患者的护理要点：⑴.严密观察患者病情变化，监测生命体征；⑵.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；⑶.根据医嘱，准确测量出入量；⑷.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑸.保持患者的舒适和功能体位；⑹.实施床旁交接班。3.一级护理患者的护理要点：⑴.每小时巡视患者，观察患者病情变化；⑵.根据患者病情，测量生命体征；⑶.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；⑷.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑸.提供护理相关的健康指导。4.二级护理患者的护理要点：⑴.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；⑵.根据患者病情，测量生命体征；⑶.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；⑷.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑸.提供护理相关的健康指导。5.三级护理患者的护理要点：⑴.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；⑵.根据患者病情，测量生命体征；⑶.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；⑷.提供护理相关的健康指导。（六）自理能力分级1、分级依据采用Barthel指数评定量表（见附表1）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。表1---Barthle指数（BI）评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10502洗澡503修饰504穿衣105O5控制大便10506控制小便1O5O7如厕10508床椅转移1510509平地行走151O5010上下楼梯1050Barthel指数总分：分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上打钩“√”2、分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1)。表2---－自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需要他人照护轻度依赖总分61-99分少部分需要他人照护无需依赖总分100分无需他人照护附：儿科分级护理标准一、特级护理：1、病情危重，随时需要抢救的新生儿。2、病情危重，随时可能发生病情变化需要抢救的患儿。3、出现严重并发症、生命体征随时出现变化可能危及生命者。二、一级护理1、病情趋向稳定的重症患儿。2、病情危重需要严格卧床的患儿。3、生活完全不能自理的婴幼儿。4、病情不稳定的患儿。5、生活部分自理、病情较重，随时可能发生变化的年长儿。三、二级护理1、病因明确，病情稳定，仍需卧床的患儿。2、生活部分自理处于恢复期的患儿。四、三级护理：病情稳定生活完全自理的患儿。值班与交接班制度依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）文件要求修订。医疗机构建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的信息系统保障部门与提供水、电、气、消防、安全保卫及其他公用设施应急保障的后勤相关部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。一、病区值班设一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为中间级别医师，三线值班人员为最高级别医师。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师只能在上级医师带领下参与值班，不得顶岗单独值班。二、病区实行24小时值班制：接班医师需按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班医师应在交接班记录上签字确认，并注明签字时间（精确到分钟）。四、需要交班的患者应包括但不限于：新入院患者诊断未明或评估后病情不稳定，急危重患者，当日接受手术及侵入性操作患者，有当日检查、检验危急值的患者及其他需特别注意的患者。对于急、危、重病患者及四级手术患者手术当日，必须床旁交接班，给予口头详尽叙述交接班内容以及相关的注意事项，并将交接班内容及注意事项及时记录到交接班记录中。五、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并将值班期间所有诊疗活动记入病历。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。六、各级值班人员应当确保通讯畅通。一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法，并通知二线值班医师立即到达科室。三线值班医师可住家中，接到请求电话时应立即前往。七、值班人员值班期间不得参加择期手术和门诊坐诊。八、住院药品调剂室、口腔科、检验科、放射科、超声科、心电图等有值班的科室按照上述要求安排好值班，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录及交接。疑难病例讨论制度依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）文件要求修订。一、疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。各科室可根据本专业学科特点，增加本科室的疑难病例范围。二、疑难病例讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，全体医师及护士长、责任护士参加。患者病情复杂，解决疑难病例所需要的诊疗能力或医疗设备条件，超出本科室或医院的诊疗范围或能力范围、需要邀请相关科室或医疗机构外人员参加的，由医务科主持。参加人员至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。三、主管医师须事先将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、讨论时由主管医师介绍病史、病情及诊疗经过，提出本次讨论的目的。参加讨论的人员按照专业技术职务由低到高依次发言；护士长或责任护士发言；最后由主持人根据讨论意见，对诊断、治疗和必要的检查做概括总结。五、主管医师应做好书面记录，并将讨论内容整理后，存放于疑难病例讨论记录本中。记录内容包括：患者基本信息，讨论时间、地点、参加人（其他科室人员应注明学科、职称）、主持人、记录人，讨论过程中各发言人发言要点，讨论结论（主要是指后续诊疗方案），主持人审核签字。确定性或结论性意见记录于病程记录中。急危重患者抢救制度依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）文件要求修订。（一）急危重患者的范围包括但不限于以下情形：⑴.患者急性起病，诊断未明，根据其症状体征，必须立即处置，否则可能导致重要脏器功能损害或危及生命。⑵.患者急性起病，诊断明确，根据诊疗规范，必须立即处置，否则可能延误最佳治疗时机或危及生命，如有明确治疗时间窗的疾病。⑶.患者生命体征不稳定并有恶化倾向。⑷.出现检验或检查结果危急值，必须紧急处置的患者。⑸.患者预计可能出现其他严重后果，必须紧急处置的病情。（二）医院制定突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，定期进行培训。医院建立抢救资源配置与紧急调配的机制，满足各科室抢救设备和抢救药品可用，确保抢救所需的人员、设备、药品能迅速调用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。并对非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。（三）临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。（四）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（五）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。（六）抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名等，做到及时记录，抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，主持抢救的人员应当审核并签字。（七）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。术前讨论制度依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）文件要求修订。1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。3.讨论制订手术方案、术后观察与护理事项等，如：术前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方法、术中可能出现的风险及防范措施、术后注意事项及护理要求等，主持人总结并明确手术方案。4.经治医师做好讨论记录，上级医师审阅后讨论小结意见记入病历，同时将讨论内容记录于《术前讨论记录本》中。5.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。死亡病例讨论制度依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）文件要求修订。1、死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成，尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论，特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论。2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，由主持人审核签字，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。5、各科室应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并上报医务科，以便持续改进。查对制度依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）文件要求修订。查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。对危重患者、手术或昏迷的患者，使用“腕带”作为识别标识的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种有效手段。

一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查八对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格进行三查八对制度，确保输血安全。(1)、临床输血必须在医院输血管理委员会指导下，认真贯彻执行现有法律法规、标准和制度。严格掌握输血指征，科学合理使用血液，提倡成分输血。(2)、输血前，经治医师应向受血者或家属告知与输血有关的风险，受血者或家属同意后，在《输血治疗同意书》上签字,方可申请输血。(3)、申请输血前经治医师应逐项填写《临床输血申请单》和《配血试验报告单》（或输血记录单），由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血时间前（不超过3天）送交医院检验科转送市血库备血。(4)、在做交叉配血试验抽血时，必须有2名护士(只有一名护士值班时，应由值班医师协助)，入病房当面认真核对（对神志不清或小孩由直系亲属证实）需输血患者《临床输血申请单》上受血者姓名、性别、年龄、病案号、病室（门急诊）、床号、血型和诊断等信息，无误后方可采集血样。血液标本应按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。(5)、采集后的血标本应须在试管上粘贴唯一标示的条形码，并写上病区、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。(6)、抽血时对申验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误申验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。(7)、抽取需输血患者的血液标本应有专人，及时送医院检验科转交市血库进行交叉配血试验。(8)、配血合格，到血库取血时，必须与发血者共同查对血袋上的姓名、性别、病案号、病室门（门急诊）、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发领，领取的血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。(9)、输血前应由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。校对交叉配血报告单上需输血患者的床号、姓名、住院号、血型、血量。血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符。检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。(10)、准备输血时，应检查所用的输血器及针头是否在有效期内。输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。(11)、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回血库，至少保存一天。(12)、患者输血后需再次输血时，重新采集血标本再配血。二、手术室1、六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查；(2)患者入手术间时查；(3)麻醉开始前查；(4)手术开始前查；(5)关闭体腔前后查；(6)离开手术室前查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位标示、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。三、药品调剂室调剂处方及发药时应严格执行四查十对：四查：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性十对：对科别，对姓名，对年龄；对药名，对剂型，对规格，对数量；对药品性状，对用法用量；对临床诊断。四、检验科1、采取标本时，要查对科别、姓名、床号、住院号、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。五、病理科1、收集标本时，查对单位/科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位/科别。六、放射科1、检查时，查对科别、姓名、床号、住院号、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、姓名、床号、住院号、部位、条件、时间、角度、剂量。3、使用造影剂时应查对患者是否对造影剂过敏。4、发报告时，查对科别、姓名、住院号。七、康复科1、各种治疗时，查对科别、姓名、床号、住院号、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。八、特殊检查室（超声科、心电图）1、检查时，查对科别、姓名、床号、住院号、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、病房、姓名、住院号、床号、性别、年龄、检查项目、结果。送达时应查对签收。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。手术安全核查制度依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、《手术安全核查制度》（卫办医政发〔2010〕41号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）文件要求修订。（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。（三）手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。（四）手术安全核查由三方共同执行，并逐项填写《手术安全核查表》。（五）实施手术安全核查的内容及流程。1.麻醉实施前：由手术医师主持，手术医师持安全核查表；麻醉医师持病历；巡回护士持通知单+看病人腕带。三方依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2.手术开始前：由麻醉医师主持，麻醉医师持安全核查表；巡回护士持病历+看病人腕带。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3.患者离开手术室前：由巡回护士主持，巡回护士持安全核查表；麻醉医师持麻醉记录；手术医师持病历+看病人腕带。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。手术分级管理制度依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、《关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》（卫办医政发〔2012〕94号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）文件等规定，制定本制度。(一)手术分级依据手术风险性和难易程度不同，将手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应地提升一级。（二）手术医师分级根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下：1、住院医师⑴低年资住院医师：担任住院医师3年以内，或获得硕士学位、取得执业医师资格并担任住院医师2年以内。⑵高年资住院医师：担任住院医师3年及以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格并担任住院医师2年及以上。2、主治医师⑴低年资主治医师：担任主治医师3年以内。⑵高年资主治医师：担任主治医师3年及以上。3、副主任医师⑴低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。⑵高年资副主任医师：担任副主任医师3年及以上。4、主任医师（三）各级医师手术权限1.低年资住院医师：在上级医师指导下逐步开展一级手术。2.高年资住院医师：可主持开展一级手术，在上级医师指导下逐步开展二级手术。3.低年资主治医师：可主持开展二级手术，在上级医师指导下逐步开展三级手术。4.高年资主治医师：可主持开展三级手术。5.低年资副主任医师：在熟练掌握三级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展四级手术。6.高年资副主任医师：在上级医师指导下或经授权，可主持开展四级手术及新技术新项目手术。7.主任医师：可主持开展四级手术以及新技术新项目手术或经主管部门批准的高风险手术。（四）手术审批权限1、常规手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的副主任签发手术通知单。⑴四级手术：科主任主持进行术前讨论，填写《重大手术审批表》，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，科主任签发手术通知单。

⑵三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。

⑶二级手术：由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

⑷一级手术：由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

⑸各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限时，应立即上报请示科主任，由科主任安排具备手术资质的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。2、特殊手术：科主任主持进行术前讨论，填写《重大手术审批表》，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，科主任签发手术通知单。凡属于下列之一的视作特殊手术：⑴被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；⑵各种原因导致毁容或致残的；⑶器官摘除手术；⑷涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；⑸非计划再次手术；⑹高风险手术；⑺无主患者；⑻外请专家手术；⑼新技术新项目手术；⑽国家限制类技术及河南省限制类技术。3、越级手术遇有急危重症患者确需进行急诊手术以挽救生命时，如现场无相应手术资质的医师，值班医师可以越级开展紧急手术，但同时应向科主任报告，科主任紧急协调科室有资质的二线班医师到场，同时向医务科（夜间通知医院总值班）报告。如手术尚未结束，由该有资质的医师接续完成手术；如手术已经完成，则由其对手术情况进行分析评估并指导后续治疗方案。（五）监督管理1、麻醉科负责全院手术分级管理的日常监督工作，如发现有越级手术或未按规定履行手术审批程序而自行手术者，麻醉科有权拒绝接受手术并向医务科汇报。2、医务科履行监管职责，加强对手术医嘱、手术通知单、麻醉记录单等运行环节的检查，重点关注手术医师资质与手术级别是否一致、是否存在越级手术情况、临床科室和部门内部自查自纠情况以及问题督查意见是否落实等，并将检查结果纳入医疗质量考核。3、一般情况下手术医师不得超权限实施手术，对违反本规定超权限手术的医生，依据医院相关规定进行考核，情节严重暂停手术权限3个月；对由此而造成医疗事故的，必要时依法追究相应的责任。（六）建立手术医师的技术档案1、医院为每一名手术医师建立个人技术考评档案，并存有手术医师个人的资质文件（经审核的医师执业证书、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。2、手术医师的技术档案应记录以下内容：医师开展手术的年限、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标完成情况，科室对手术医师年度考核结果等。3、手术医师技术档案每年更新一次，由医务科和人事科共同负责管理、使用及保存。新技术和新项目准入制度为更好地保障患者安全，对我院首次开展临床应用的医疗技术诊疗方式实施准入管理。依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）、《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫健委第1号令）、《河南省卫生健康委关于进一步加强医疗技术临床应用监管工作的通知》（豫卫医〔2019〕21号）文件要求修订。一、新技术和新项目是指在本医疗机构范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术。二、医院每年组织开展新技术新项目申报工作，拟申报的新技术必须符合本机构《医疗机构执业许可证》中登记的诊疗科目。对当年拟开展新技术和新项目的临床、医技科室，由科室讨论后提交《新技术新项目准入申报表》。三、开展的新技术新项目属于国家和省级卫生健康行政部门规定的“限制类技术”目录之中的，应按照国家和省级卫生健康行政部门相关规定执行。四、所有新技术新项目必须经过医疗技术临床应用管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。五、新技术新项目的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。六、新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案，包括可能出现的并发症和不良反应及预防措施和处置措施、报告流程、技术中止的情形。七、新技术新项目实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。八、新技术新项目完成一定例数后，科室可以向医疗技术临床应用管理委员会提出转为常规技术的申请，医疗技术临床应用管理委员会对技术开展情况进行评估，讨论决定新技术新项目的是否转化为常规技术。九、科室主任应直接参与新技术新项目的开展，并做好科室新技术新项目开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十、医务科建立新技术新项目临床应用动态评估制度，对新技术新项目实施全程追踪管理和动态评估。危急值报告制度为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）文件要求修订，特制定本制度。一、危急值是指提示患者可能处于生命危急状态的检查、检验结果。临床医护人员根据情况需要给予积极干预措施或治疗。二、各医技科室（医学影像科、检验科、心电图、病理科等）和临床医护人员应熟练掌握各种危急值项目的危急值范围及其临床意义。三、“危急值”报告及处置流程（一）医技科室危急值报告流程，医技科室工作人员发现“危急值”情况时：1、核实：按照本部门操作规范、流程及相关质量控制标准，对检查、检验的各个环节进行核查。如无异常，通知临床科室。2、通知：检查、检验者将核实后的危急值以最快的通信方式，如电话，立即通知临床科室。电话通知时要求接听人复述结果，以免发生差错。3、记录：检查、检验者通知临床科室后，报告人应将危急值患者姓名、科室、住院号（或门诊号）、收样时间、检查结果、检验结果、报告人姓名、报告时间、接收报告科室、接收人姓名、接听报告时间等信息记录在《危急值接获登记本》上。（二）临床科室危急值处置流程：1、核实信息：当临床科室医师或护士接到危急值报告电话后，应核实危急值报告结果，核对患者基本信息，予以确认。2、报告医师并记录信息：接听人核对后，应立即报告病房值班医师或经治医师。以最快的速度报告经治医师或值班医师，并在《危急值报告登记本》记录报告信息和报告时间。3、复查：若临床科室发现危急值与患者病情不相符时，医技科室应与临床科室共同查找原因，必要时可以复查。4、患者处理：接报医师应立即诊察患者，遵循急危重患者抢救流程，迅速采取相应的临床措施，及时书写病程记录，密切观察病情变化，做好交接班。对于经过经治医师、值班医师诊察评估患者后不需立即处置的危急值，应在当日记录该信息，允许当日多个未处置的危急值信息合并记录。若单项危急值与输入的某种药物有直接关系，该药物目前仍在输注中，允许护士立即停止输注该药物。5、追踪处理结果：患者处理后应适时复查危急值，直至危急值解除，并于病程记录中记录处理后的情况。（三）门急诊危急值处置流程：门诊患者：门诊开诊时间，医技科室对门诊患者的“危急值”应通知门诊接诊医师，医师应立即处理并记录在门诊病历中；非门诊开诊时间门诊患者的“危急值”应通知急诊室护士站，由值班护士登记，急诊室医师通知患者立即到急诊室就诊并通知门诊接诊医师。门急诊患者已离开诊室且无法联络，接诊医生要向医院总值班报告。急诊非住院患者：通知急诊室护士站，护士立即登记并通知急诊室医师处理，处理后记录在患者急诊病历中。门、急诊医师在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，及时向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新采取标本复检。四、登记制度危急值报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则，在危急值报告（接收）登记本上进行登记。若通过电话向临床科室报告危急值，电话5分钟内无人接听和应答，应迅速向医疗管理部门（夜间或节假日为医院总值班/医疗总值班）报告。五、“危急值”报告制度的管理：1.为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。临床、医技科室要认真组织学习危急值报告制度，人人掌握危急值报告项目与危急值范围和报告程序。科室医疗质控小组负责本科室危急值报告制度实施情况的督查，确保制度落实到位。2.危急值报告制度的落实执行情况，将纳入科室医疗质量考核内容。医务科按照二级医疗质控对各一级科室进行督导检查，一级科室质控小组每月对所在科室危急值制度执行情况督导并记录。六、“危急值报告”的修订与完善各临床、医技科室建立危急值项目表与制定危急界限值，并每年至少一次对危急值项目进行修改、删除或增加，特殊情况随时调整。医务科定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否因有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”持续改进的具体措施，以便逐步和规范“危急值”报告制度。附件1检验科危急值项目列表项目范围临检白细胞计数＜2.0×109/L；＞35×109/L血红蛋白含量成人＜60g/L；＞200g/L新生儿＜85g/L；＞230g/L血小板计数＜50×109/L；＞1000×109/LC反应蛋白＞100mg/L凝血活酶时间＞30秒活化部分凝血酶时间成人＞70秒新生儿＞80秒纤维蛋白原含量＜1g/L；＞8g/L生化项目钾＜2.8mmol/L；＞6.5mmol/L钠＜120mmol/L；＞160mmol/L氯＜80mmol/L；＞120mmol/L总钙＜1.5mmol/L；＞3.5mmol/L葡萄糖成人＜2.5mmol/L；＞22.5mmol/L新生儿＜1.7mmol/L；＞17mmol/L尿素≥28mmol/L尿酸≥900umol/L肌酐≥707umol/L总蛋白＜30g/L；＞95g/L总胆红素出生24小时内＞205.2umol/L出生48小时内＞290.7umol/L出生72小时内＞342umol/L72小时后＞376.2umol/L谷丙转氨酶＞1000U/L谷草转氨酶＞1000U/L肌酸激酶＞1000U/L肌酸激酶同工酶成人＞200U/L新生儿＞400U/L乳酸脱氢酶＞1000U/L血气分析pH＜7.20；＞7.55PCO2＜20mmHg；＞70mmHgPO2＜40mmHgHCO3＜15mmol/L；＞40mmol/L血氧饱和度＜75%传染病HIV抗体初筛试验阳性血型Rh(D)血型阴性微生物血培养无菌部位标本革兰氏染色发现细菌无菌部位标本细菌培养有细菌生长注：对于未定为危急值的检验项目，有可能危及生命的，检验科也应立即通知临床。附件2（二）医学影像科危急值项目1、RDSⅢ级Ⅳ级；2、液气胸，尤其是张力性气胸(大于50%以上)；3、急性肺水肿；4、支气管异物；5、消化道穿孔；6、外伤性膈疝；7、全身四肢长骨骨折及骨盆骨折。（三）超声科危急值项目1、可疑胎盘早剥，结合不明原因严重腹痛等相应症状，且患者出现面色苍白、出汗等休克征兆；2、超声检查疑似子宫破裂；3、可疑脐带脱垂；4、脐血流舒张末期血流消失或倒置；5、异位妊娠、黄体破裂、肿瘤破裂等伴腹腔大量出血；6、卵巢肿瘤蒂扭转；7、子宫切口瘢痕处妊娠；8、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏、肾脏等内脏器官破裂出血；9、晚期妊娠出现羊水过少合并胎心率过快；10、急性胆囊炎穿孔；11、考虑急性坏死性胰腺炎；12、睾丸扭转；13、大量心包积液合并心包填塞；14、心脏扩大并急性心衰。（四）放射科“危急值”项目及报告范围1、脊柱、脊髓疾病:X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。2、呼吸系统:①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死。3、消化系统:①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻。（五）心电图“危急值”项目及报告范围1、全心停搏2、急性心肌缺血3、急性心肌梗死4、致命性心律失常（1）心室扑动、颤动（2）频发多源、多形室性心动过速(3)多源性、ront型室性早搏(4)频发室性早搏并Q-T间期延长(5)预激伴快速心房颤动(6)心室率大于180次/分的心动过速(7)Ⅱ度房室传导阻滞伴双分支传导阻滞(8)高度及三度房室传导阻滞(9)心室率小于40次/分的心动过缓(10)大于2秒的心室停搏附：“危急值”报告流程附：病房、门急诊“危急值”处理流程病历管理制度一、贯彻执行《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》（国务院令第351号）、《病历书写基本规范》(卫医发[2010]11号)《医疗机构病历管理规定》(国卫医发[2013]31号、《河南省病历书写基本规范实施细则(试行)》(豫卫医(2011)107号)、《电子病历应用管理规范（试行）》，注重对新入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。二、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次上级医师查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。三、患者出院后，医务人员要认真、完整、准确、及时填写病案首页信息并提交；编码员及时、准确编码。四、出院病历一般应在7天内归档。五、门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。六、医院建立病历资料安全管理制度1、门、急诊病历：由医疗机构保管的，应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档。2、住院病历：在患者住院期间，由所在病区统一保管，因工作需要需将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管。患者出院后，住院病历由病案管理部门统一保存、管理。3、任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。4、患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，由病案室专人复印。七、实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。八、医院完善“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量控制体系：(1)一级质控小组组长由科主任担任，质控员由科护士长、主治医师以上职称的医师组成。负责本科室病历管理及质控。(2)二级质控部门由医务科及院级质控员组成，负责对运行病历进行质控，每季度进行抽查评定归档病历，并将结果纳入绩效考核管理。(3)三级质控部门由业务院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务部门负责人组成，质控办具体负责，每3-6月进行全院各科室病历质量评价，特别是注重病历内涵质量的审查。抗菌药物分级管理制度依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》的文件要求修订。一、分级原则根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。2.限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。3.特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。二、分级管理1、临床应用抗菌药物应遵循本《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗。2、限制使用级抗菌药物，须由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。3、特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具有相应处方权医师开具处方。（1）特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。（2）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（3）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者；②免疫功能低下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要补办申办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。对碳青霉烯类抗菌药物实施专档管理。各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物时，要按照要求及时填报有关信息。要指定专人定期收集、汇总本院碳青霉烯类抗菌药物使用情况信息表，并进行分析，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物耐药。4、外科I类切口手术围手术期预防用抗菌药物一般情况下选择非限制使用级抗菌药物，并按照预防用药原则使用。5、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1日用量，并补办相关手续，填写《越级使用抗菌药物申请单》，做好相关病历记录。三、医师权限1、所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，并通过考试，才能授予相应的处方权；未通过考试的不能授予抗菌药物处方权。2、所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用级抗菌药物。临床用血审核制度依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）、《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）的文件要求修订。(一)临床医师应认真学习《临床输血技术规范》，切实掌握输血的各种指征。在决定对患者进行输血治疗前，根据患者病情和实验室检查指标，评估输血的必要性，严格掌握输血适应症，制定科学合理的用血计划，避免浪费、滥用血液。输血科对不符合输血指征的申请单，有权退回临床，拒绝发血。(二)决定输血治疗前，主管医师应向患者或其授权委托人说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其授权委托人的同意，并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。无自主意识又无授权委托人签字的患者紧急输血，正常工作时间报医务科，非正常工作时间报院总值班同意签字，并记入病程记录。(三)对需输血的患者，在输血前必须进行相关血清学检查，检查项目应包括ALT、乙肝五项、HIV抗体、HCV抗体、梅毒螺旋体抗体，检测率必须达到100%。急诊患者必须在输血前留取血标本送检。(四)临床科室备血必须由具有主治以上职称的医师申请。同一患者24小时内申请备血量少于800毫升的，由上级医师核准签发后，方可备血。同一