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文档简介

车祸医疗赔偿协议书范本编号：________________项目名称：车祸医疗赔偿协议书第一条协议双方基本信息a.甲方（受害人）：①姓名：________________②性别：________________③年龄：________________④身份证号码：________________b.乙方（赔偿方）：①名称：________________②法定代表人：________________③注册地址：________________④联系人：________________⑤联系电话：________________第二条事故发生及处理情况a.事故发生时间：________________b.事故发生地点：________________c.事故原因：________________d.事故处理过程：①事故发生后，双方已就事故责任达成一致意见。②甲方已向乙方提供相关事故证明材料。③乙方已对事故车辆进行查封和扣押。第三条赔偿范围及金额a.赔偿范围：①医疗费用：包括但不限于住院费、手术费、医药费、护理费等。②误工费：根据甲方提供的收入证明，按实际误工天数计算。③交通费：根据实际发生的交通费用计算。④护理费：根据护理人员的实际费用计算。⑤其他合理费用：经双方协商一致，可纳入赔偿范围的其他费用。b.赔偿金额：①医疗费用：________________元②误工费：________________元③交通费：________________元④护理费：________________元⑤其他合理费用：________________元⑥总赔偿金额：________________元第四条赔偿支付方式及时间a.乙方应在协议签订后________________日内，将赔偿金额一次性支付给甲方。b.支付方式：①乙方通过银行转账支付至甲方指定的账户。②甲方提供的银行账户信息如下：①银行名称：________________②账户名称：________________③账号：________________④开户行：________________第五条协议解除及争议解决①乙方未按约定支付赔偿金额。②甲方提供虚假证明材料，导致赔偿金额计算错误。③双方协商一致解除协议。b.争议解决：①双方应友好协商解决争议。②如协商不成，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。第六条保密条款a.双方对本协议内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。b.本保密条款自协议签订之日起生效，至协议履行完毕之日止。第七条其他约定a.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。b.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。第八条协议生效a.本协议自双方签字盖章之日起生效。b.本协议签订日期：________________c.本协议签订地址：________________甲方代表

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