产后出血研究生讲课终结版课件

产后出血

Postpartumhemorrhage甘肃省妇幼保健院产科何晓春CaseReport问题：是否存在高风险因素？10分钟胎盘娩出完整，产道纵向裂伤3cm，出血较多，立即予以缝合，在缝合伤口过程中即在胎儿娩出后20分钟时产妇烦躁不配合问题：诊治思路？如何处理？吸取经验教训？可否早期诊断？哪些因素提示可早期诊断？产后出血PPH是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因，在世界上开展中国家大约有28%的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有12.5万名产妇因此而死亡据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万，占我国目前孕产妇死亡的首位保障“母亲平安〞目前已经成为全世界的共识。因而，如何防治产后出血，降低产后出血的死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。产后出血〔PPH〕定义发病率病因临床表现和诊断预测预防处理

一、定义〔definition〕二、发生率(morbidity〕全国产后出血防治协作组83~84年的研究结果，产后出血的发生率为12.8%〔称重法和容积法〕国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为18%晚期产后出血的发生率：0.3%-0.7%，产后2周左右三、病因〔etiology〕全身性因素产妇精神过度紧张过多使用镇静剂麻醉剂产程过长或难产产妇体力衰竭合并急慢性全身性疾病

胎盘因素(1)胎盘剥离不全

(2)胎盘剥离后滞留

(3)胎盘嵌顿

(4)胎盘粘连

(5)胎盘植入

(6)胎盘和(或)胎膜残留软产道裂伤凝血功能障碍妊娠合并凝血功能障碍性疾病妊娠并发症导致凝血功能障碍重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生DIC四、临床表现及诊断

(ClinicalmanifestationandDiagnosis)准确评估产后出血诊断步骤临床表现及诊断产后出血测量方法①容积法②称重法③面积法④休克指数SI=0.5～1＜20%〔500～750ml〕SI=120～30%〔1000～1500ml〕SI=1.530～50%〔1500～2000ml〕SI=250～70%〔2500～3500ml〕⑤血色素：每下降1g约失血500ml⑥红细胞：下降100万血色素下降>3g〔1500ml〕⑦血球压积：下降3%约失血500ml 失血性休克的分级分级

SI失血量(mL)

心率(次/分)

血压

呼吸(次/分)

尿量(ml/h)

神经系统症状I(代偿性)

0.5-1<1000

10-15%

≤100

正常

14-20

>30

轻度焦虑Ⅱ(轻度)

11000-150015-25%

>100

下降>20-30

>20-30焦虑,易激Ⅲ(中度)

1-1.5>1500-200025-30%

>120

显著下降>30-40

5-20

萎靡Ⅳ(重度)

1.5-2>2000

35-45%>140

极度下降

>40

无尿昏睡

临床表现及诊断

临床表现及诊断软产道裂伤病症：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝诊断：会阴裂伤：按程度分3度

I度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多Ⅱ度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂Ⅲ度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及局部直肠前壁有裂伤(后者又称会阴IV度撕裂〕

临床表现及诊断临床表现及诊断五、预测〔prognosticate〕

产后出血的预测表六、预防〔prevention〕

处理

通用名缩宫素卡贝缩宫素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、静脉单次静脉肌肉口服、直肠含服直肠阴道用量10U100μg250μg200-600μg1mg24h总量60U100μg2mg600μg3mg起效时间3-7分5-7分2分2-3分10分10分持续时间30-60分12小时2小时不详，2小时？2-3小时应用特点作用温和受体饱和性一线预防用药单次给药预防用药初步止血后预防后续再出血强而有力发生大出血时治疗性用药缩宫素缺乏时替代应用预防性用药需提前给药作用较强，预防性用药需提前用药作用部位仅对子宫体有作用，对子宫下段差同缩宫素宫体和子宫下段软化宫颈。增强宫体张力和宫内压宫体和子宫下段副作用个体敏感性差异较大，抗利尿作用可致水中毒同缩宫素恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等胃肠道反应较重，发热、寒战舌下含服给药胃肠道反应较重，呕吐腹泻

胎盘因素

软产道损伤

凝血机制障碍补充血容量及纠正休克补液原那么首选晶体液---可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内应输入2000ml液体，以后根据患者根本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液

输血—强调成分输血

浓缩红细胞:血红蛋白降至70g／L时应考虑输血无活动性出血的病人每输注2单位(400mL全血)的红细胞其血红蛋白升高约1g／L，血细胞压积升高约3-4％输血治疗

新鲜冰冻血浆：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的缺乏，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆每单位大约200ml，包含0.4g纤维蛋白原，和所有的凝血因子。输入250ml可以提高纤维蛋白原100mg/L输血治疗

冷沉淀：内含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纤维蛋白原等，对大量输血后并发凝血异常的病人及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常

输血治疗

凝血酶原复合物每单位大约有200ml，包括0.2g纤维蛋白原、凝血因子Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、维生素K依赖性凝血因子，一次可输600血浆当量单位转诊前处理转诊时处理①平卧双下肢抬高、饱暖、吸氧、吸粘液，保持呼吸道通畅②防止剧烈搬动③严密监测生命体征及出血量、尿量/10分钟④保持静脉通畅⑤到达转诊医院介绍病情及途中情况，等待医院接受