13 种煤矿安全监察 执法文书样式

附件1

修改后的

13种煤矿安全监察

执法文书样式

1

国家煤矿安全监察

撤出作业人员命令书

A煤安监B撤〔〕D号

：

我局（分局）于年月日时分，在对你单位安全监察

时，发现在有

等威胁职工生命安全的紧急情况，根据《中华人民共和国安全生产法》第条

第款第项规定，现命令立即从危险区内撤出

作业人员。

此命令年月日时分现场已作出。

如对本命令不服，可在接到本命令书之日起60日内向申请

行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本命令。

被检查单位负责人意见:签名:日期:

执法人员（签名）:日期:

（煤矿安全监察机构名称、公章）

年月日

备注：本文书一式两份，一份交被检查单位，一份存档。

2

国家煤矿安全监察

抽样取证通知书

A煤安监B抽〔〕D号

：

你单位涉嫌违法违

规。根据《中华人民共和国行政处罚法》第条规定，我局（分局）决定对你单

位的有关证据（详见《抽样取证清单》）采取抽样取证。

附件：抽样取证清单

抽样承办人：（签名）

抽样时间：年月日时抽样地点：

受送达人（签名）：日期：

我局（分局）地址：邮政编码：

我局（分局）联系人：联系电话：

（煤矿安全监察机构名称、公章）

年月日

备注：本文书一式两份，一份交被取证单位，一份存档。

3

附件:

抽样取证清单

规格出厂

序号名称生产厂家单位价格数量备注

型号日期

上述证据经核无误。

被取证单位负责人（签名）：日期：

4

国家煤矿安全监察

先行登记保存证据通知书

A煤安监B先保〔〕D号

：

你单位的行为涉嫌违法违

规。根据《中华人民共和国行政处罚法》第条规定，我局（分局）决定对你单

位的有关证据（详见《先行登记保存证据清单》）采取先行登记保存措施。先行登记

保存的证据，存放在，由负责保管，在此期间，

不得销毁或者转移证据。

我局（分局）将在七个工作日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。逾期

未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。

附件：先行登记保存证据清单

受送达人（签名）：日期：

我局（分局）地址：邮政编码：

我局（分局）联系人：联系电话：

（煤矿安全监察机构名称、公章）

年月日

备注：本文书一式两份，一份交被取证单位，一份存档。

5

附件:

先行登记保存证据清单

规格出厂

序号名称生产厂家单位价格数量备注

型号日期

其他证据：

上述证据经核无误。

被取证单位负责人（签名）：日期：

执法人员（签名）：日期：

6

国家煤矿安全监察

先行登记保存证据处理决定书

A煤安监B先保处〔〕D号

：

我局（分局）于年月日对你单位的

等物品进行了先行登记保存（A煤安监B先保〔〕D号）。现根据《中华人民共和

国行政处罚法》第条规定，对上述物品作出以下处理决定:

如对本处理决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向申请

行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。

（煤矿安全监察机构名称、公章）

年月日

备注：本文书一式两份，一份交被取证单位，一份存档。

7

国家煤矿安全监察

查封（扣押）决定书

A煤安监B查（扣）〔〕D号

：

经查，你单位行为涉嫌违反的规定，

根据《中华人民共和国安全生产法》第条第款第项规定，我局（分局）决

定对你单位涉案场所（设施、物品）予以查封扣押（详见《物品清单》）。

我局（分局）将于三十日内（不包括检测、检验或者技术鉴定期限）对上述被查

封（扣押）的场所（设施、物品）作出处理决定。此前，你单位不得使用、销毁或转

移上述场所（设施、物品），并负有安全保障责任。

如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内向申请

行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。

附件：《物品清单》

（煤矿安全监察机构名称、公章）

年月日

备注：本文书一式两份，一份交被查封（扣押）单位，一份存档。

8

附件:

物品清单

规格出厂

序号名称生产厂家单位价格数量备注

型号日期

场所地点：

上述设施、设备、器材经核无误。

被查封（扣押）单位负责人（签名）：日期：

执法人员（签名）：日期：

9

国家煤矿安全监察

停供电（停供民用爆炸物品）通知书

A煤安监B停〔〕D号

：

我局（分局）在对进行安全监察中发现存在重大

安全隐患，依法作出的决定，但该单位拒不执行该

决定，未及时消除安全隐患，现有发生生产安全事故的危险。根据《中华人民共和国

安全生产法》第条第款规定，请贵单位对其采取停供生产性用电（停供民用爆

炸物品）的措施。

受送达人（签名）：日期：

我局（分局）地址：邮政编码：

我局（分局）联系人：联系电话：

（煤矿安全监察机构名称、公章）

年月日

备注：本文书一式三份，一份交供电部门（公安机关），一份交煤矿，一份存档。

10

国家煤矿安全监察

解除停供电（停供民用爆炸物品）通知书

A煤安监B解停〔〕D号

：

已依法履行行政决定，采取相应措施消除了安全隐患，发

生生产安全事故的现实危险已不存在，根据《中华人民共和国安全生产法》第条

第款规定，请贵单位解除对其采取的停供电（停供民用爆炸物品）措施。

受送达人（签名）:日期:

我局（分局）地址:邮政编码:

我局（分局）联系人:联系电话:

（煤矿安全监察机构名称、公章）

年月日

备注：本文书一式三份，一份交供电部门（公安机关），一份交煤矿，一份存档。

11

国家煤矿安全监察

行政处罚告知书

A煤安监B告〔〕D号

：

经查，你单位（个人）的以下行为

违反了的规定，

依据的规定，拟对你单位

（个人）的行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第条规定，你单位（个人）对上述拟

作出的行政处罚有陈述、申辩的权利。

[]根据《中华人民共和国行政处罚法》第条、第条规定，你单

位（个人）对上述拟作出的行政处罚有要求举行听证的权利。要求举行听证的，应当

在收到本告知书之日起五个工作日内提出。逾期未提出的，视为放弃此权利。

收件人（签名）：日期：

我局（分局）地址：邮政编码：

我局（分局）联系人：联系电话：

（煤矿安全监察机构名称、公章）

年月日

备注：本文书一式两份，一份送被拟处罚单位（个人），一份存档。

12

国家煤矿安全监察

听证通知书

A煤安监B听〔〕D号

：

我局（分局）根据你单位（个人）申请，关于，

现定于年月日时在（公开、不公

开）举行听证会议，请你单位（个人）准时参加。

听证主持人姓名：职务：

听证员姓名：职务：

听证员姓名：职务：

记录人姓名：职务：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第条规定，你单位（个人）可以申请

听证主持人回避。有关事项告知如下：

1.请事先准备相关证据，通知证人或委托代理人准时参加；无正当理由拒不出席

听证或者未经许可中途退出听证的，视为放弃听证权利，我局（分局）将终止听证。

2.委托代理人参加听证的，应当在听证会前向我局（分局）提交授权委托书等有

关证明。

3.申请延期举行的，应当在举行听证会前向我局（分局）提出，由我局（分局）

决定是否延期。

签收人（签名）：日期：

我局（分局）地址：邮政编码：

我局（分局）联系人：联系电话：

（煤矿安全监察机构名称、公章）

年月日

备注：本文书一式两份，一份送被拟处罚单位（个人），一份存档。

13

国家煤矿安全监察

不予受理听证申请通知书

A煤安监B听不受〔〕D号

：

经审查，你单位（个人）关于提出的听证申请属于

以下第项情形：

（一）申请人不是本案当事人或者其代理人；

（二）未在规定期限内提出听证申请；

（三）不属于依法应当听证的范围。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第条、第条规定，我局（分局）

决定不予受理你单位（个人）的听证申请。

签收人（签名）：日期：

我局（分局）地址：邮政编码：

我局（分局）联系人:联系电话：

（煤矿安全监察机构名称、公章）

年月日

备注：本文书一式两份，一份交申请听证单位（个人）,一份存档。

14

国家煤矿安全监察

强制执行申请书

A煤安监B执〔〕D号签发人：

申请人：

法定代表人：姓名职务

委托代理人：姓名工作单位职务（职业）

被申请人：

法定代表人：姓名职务性别

住址

对被申请人，我

局（分局）依法作出行政处罚决定，并于年月日送达了行政决定履行催告

书（A煤安监B催〔〕D号)。由于其在法定期限内未履行，根据《中华人民共和国

行政处罚法》第条第款第项、《中华人民共和国行政强制法》第条、

第条规定，申请贵院强制执行下列项目：

此致

人民法院

收件人（签名）：日期：

我局（分局）联系人：联系电话：

（煤矿安全监察机构名称、公章）

年月日

备注：本文书一式两份，一份送人民法院，一份存档。

15

国家煤矿安全监察

移送案件呈报书

编号:

案由：

移送案件的理由和依据：