休克的机制和临床处理

休克的机制和临床处理

休克的概念多种原因引起的有效循环血量减少，使组织灌注严重局限性，致使组织缺血、缺氧、代谢障碍，从而致细胞损伤、功能紊乱和代谢异常，以至于各器官功能不全或衰竭的全身性病理过程。按病因分类失血性休克(Hemorrhagicshock)创伤性休克(Traumaticshock)烧伤性休克(Burnshock)感染性休克(Infectiveshock)心源性休克(Cardiogenicshock)过敏性休克(Anaphylacticshock)神经源性休克(Neurogenicshock)按始动环节分类

低血容量性休克

(Hypovolemicshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

血管源性休克

(Vasogenicshock)

按血流动力学分类低动力型休克(低排高阻型休克)高动力型休克(高排低阻型休克)类型特点心输出量↑,外周阻力↓,BP↓心输出量↓,外周阻力↑,BP↓6有效循环血量急剧减少全身组织器官血液灌流严重局限性血容量

心泵功能

外周血管阻力

失血性休克烧伤性休克失液性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克感染性休克微循环障碍微循环功能障碍微循环功能障碍血流分布异质性微循环灌注减少组织缺血缺氧DO2CaO2COSat%PaO2HgbHRSVPreloadContractilityAfterload9血容量

心泵功能障碍血管容量

（血管张力）休克10Shock休克的监测临床监测试验室监测血液动力学监测微循环监测和器官功能监测临床监测意识状态脉搏呼吸体温尿量皮肤的色泽及温度颈静脉及外周静脉充盈度试验室监测血常规检查血细胞比容尿液及肾功能肝脏功能监测出血凝血监测乳酸盐监测胃肠黏膜PH监测血流动力学监测动脉血压中心静脉压肺毛细血管楔压心脏排出量监测血管阻力监测休克指数与休克度的监测休克的有创监测CVP:正常5-10cmH2O,>15cmH2O心功能不全或静脉血管床收缩或肺循环阻力增高PCWP:正常6-15mmHg,反应容量与循环,进行混合静脉血气分析CO.CI和SVR:CO4-6L/min,CI2.5-3.5L/min.m2,SVR=MAP-CVP/COX80,100-130kPa.s/LVO2-DO2监测：DO2=COHb13.8SaO2VO2=COHb13.8(SaO2-SvO2)其他:动脉血气分析,动脉血乳酸盐,胃肠黏膜PH值血流动力学监测增长患者病死率血流动力学监测为何不能改善预后不恰当的适应症PAC的副作用或并发症获得数据的措施不对的仪器定标错误,或传感器位置错误获得的数据不能反应血流动力学状态错误使用数据(对数据的解读错误)作出治疗决定前未考虑其他有关原因CXR,尿量,血清白蛋白采用的治疗措施无效或有害无需血流动力学监测时未及时拔除PAC氧代谢监测动脉血气分析动脉血乳酸监测DO2，SVO2的监测胃肠粘膜内PHi，PgCO2的监测休克的治疗低血容量性休克的治疗病因治疗纠正病因是基本措施出血部位明确，存在活动性出血的患者应尽快止血出血部位不明确，存在活动性出血患者应深入检查和评估液体复苏晶体液胶体液液体的选择限制性液体复苏输血治疗血管活性药物和正性肌力药物的应用酸中毒的处理肠粘膜屏障功能的保护感染性休克的治疗原则治疗程序(SOP)EGDT强化胰岛素治疗应激剂量激素rhAPC肺保护性通气方略经验性抗生素治疗感染灶控制集束化治疗方略6小时复苏集束化治疗：6h内到达复苏目的：①中心静脉压（CVP）8～12mmHg；②平均动脉压>65mmHg；③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。6小时内必须完毕的治疗措施⑴血清乳酸水平测定；⑵抗生素使用前留取病原学标本；⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；⑷假如有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即予以液体复苏（20ml/kg），假如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压>65mmHg；⑸持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。时间紧迫，尽量在1～2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，开始液体复苏，6小时内到达以上目的，“黄金6小时”24小时集束化治疗内容积极的血糖控制，＜150mg/dl；小剂量糖皮质激素的应用；机械通气患者的平台压＜30cmH2O；重组活化蛋白C的使用。“白银24小时”心源性休克的治疗建议

推荐级别

证据水平早期血管重建ⅠBIABPⅠC多巴胺ⅡbB多巴酚丁胺ⅡaC肺A导管ⅡbC2025/1/27积极脉内球囊反搏通过股动脉在左锁骨下动脉以远1~2cm的降积极脉处放置一种体积约40ml的长球囊。积极脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致积极脉舒张压增高，使心输出量和舒张期冠脉的灌注增长。在收缩期前球囊被抽瘪，使左室的后负荷减少，心脏做功减少，心肌耗氧量减少。28球囊反搏的适应症顽固性不稳定心绞痛靠近心肌梗死急性心肌梗死顽固性心室衰竭急性心肌梗死(MI)并发症（如急性MR、VSD或乳头肌断裂）心源性休克心内科重症病人介入治疗的心脏支持缺血性顽固性室性心律感染性休克手术中搏动性血流的形成体外循环后低心排，脱机困难用于重症心脏病人做非心脏手术的心脏支持