临床营养基础剖析

临床营养的发展史临床营养的概念临床营养支持(NutritionSupport,NS)定义：经口、肠道或肠外途径为患者提供全面的营养素分类：根据途径不同分为肠内营养肠外营养CSPEN指南，2008临床营养治疗的意义营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，

促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段满足机体营养需求；改善营养状态，提高对治疗的耐受性；促进伤口愈合；增强免疫力，减少并发症；降低死亡率，缩短病程。临床营养支持指征存在营养风险存在营养不良预计患者不能进食时间超过7天预计口服摄入不足目标量的60%超过10天营养支持禁忌症患者血流动力学不稳定临床营养的现状

肠内营养肠外营养欧洲8：1美国10：12011年最新统计显示EN:PN=15:85，即1:5.5肠外营养（ParenteralNutrition）定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能全肠外营养（TPN）：所有的营养素完全经肠外获得的营养支持方式部分肠外营养：部分营养素经肠外途径获得，以弥补肠内营养的不足CSPEN指南，2008肠外营养的适应证胃肠道功能衰竭胃肠道功能障碍，经口服或管饲无法达到目标量的60%肠外营养的禁忌证绝对禁忌证

休克生命体征不平稳内环境紊乱严重出凝血障碍严重水电解质失衡相对禁忌证胃肠道功能存在，在5-7天内可经口服或管饲喂养达到目标量，或在EN开始后2-3天摄入量达到目标量的60%重症患者第1W内早期EN无法实施者，第1W不用PN（ASPEN，2009）入院前无营养不良的重症患者，1W内无需PN（ASPEN，2009）

PN

并发症机械性代谢性感染性PN

机械性并发症气胸血管损伤、胸导管损伤空气栓塞导管错位或移位血栓性静脉炎…... 糖代谢异常电解质失衡淤胆、肝功能异常高脂血症、脂肪超载综合征过度喂养再喂养综合征…...PN

代谢性并发症过度喂养脂肪：高甘油三酯血症葡萄糖：高血糖、尿糖转化为脂肪、脂肪肝、肝功能受损脱水容量超负荷：充血性心衰

CO2产生↑

辅助通气的需求↑

O2

消耗↑并发症发生率和死亡率↑在长期饥饿后提供再喂养，所引起的与代谢异常相关的严重水-电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等表现。再喂养综合征首次报道：Schnitkeretal.AnnInternMed1951;35:69-96.

二战后远东地区囚犯，较长期饥饿后恢复进食主要表现：水肿、心衰、神经系统症状及代谢紊乱等再喂养综合征多发生于再喂养开始后4~7d内PN

感染性并发症

穿刺部位感染导管性感染或脓毒症肠源性感染肠内营养（EnteralNutrition）定义：经消化道给予全面的营养素（包括口服补充和管饲）分类整蛋白型预消化型（如：百普力/素）标准型（如：能全力/素）疾病导向型（如：康全力/甘）CSPEN指南，2008EN制剂与径路的发展史1957年为解决宇航员饮食问题，美国科学家Greenstein发明要素膳，其成分为不需消化即可吸收的单体物质(当时为氨基酸，单糖，必需脂肪酸，矿物质及维生素)。1970年将Greenstein研究的“太空饮食”

(spacediet)“要素膳”(elementaldiet)

应用于临床1973年Delany等介绍于腹部手术后作导管针空肠造口术(Needle-catheterjejunostomy,NCJ)20世纪80年代后，以精制的二肽的肠内营养剂，可经肠粘膜吸收肠道功能的重新认识1980s以前 －机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后 －机体应激时，肠道是一中心器官 －肠道是一免疫器官，含有全身60%

的淋巴细胞1980s首次发现烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位BacterialTranslocation损害为什么要尽可能用肠内营养？只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）肠内营养还是肠外营养？Ifthegutworks,useit!只要胃肠道有功能，就要使用它！胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时肠外营养仅用于：肠内营养在中国的发展1984年，中华外科学分会组织“营养支持”专题讨论会1990年，中华外科学分会的“营养支持学组”成立1991年起，北京国际交流中心、北京医学会、医科院国际会议中心等先后合作主办了北京国际肠外肠内营养研讨会(BISPEN)，后来发展为卫生部国际交流中心、中华医学会、医科院国际会议中心联合主办中国国际肠外肠内营养研讨会（CSPEN），每年举行一次1993年《中国临床营养杂志》创刊，由中华人民共和国卫生部主管，中国医学科学院主办1994年《肠外与肠内营养》创刊，由南京军区联勤部卫生部主管，南京军区南京总医院普通外科研究所主办肠内营养的适应证当病人不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要（60%）时，如胃肠道功能允许而又可耐受时，首先应考虑采用肠内营养如：吞咽困难、意识障碍、消化道瘘、短肠综合征、炎性肠病、SAP、慢性消耗性疾病、围术期、肝肾功能障碍等肠内营养的禁忌证

血流动力学不稳定完全性肠梗阻消化道活动性出血高流量小肠瘘严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良等严重肠功能障碍肠内营养的并发症腹泻腹胀呕吐喂养管堵塞吸入性肺炎各科室应用PN和EN的比例各科室的PN均比EN应用比例高，尤其在普外科和消化内科存在PN滥用现象占住院患者的比例PN与EN的每日药品费用PN的基础费用超过400元/天EN的基础费用低于200元/天ENvs.PN-----降低并发症的发生率相对于PN早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30%

(95%CI-57%to-3%)早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8%(p=0.001)ENvs.PN-----缩短住院时间早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天(p=0.004)

并发症直接影响住院时间。EN相对于PN可减少下述疾病

的感染性并发症的发生率：外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎ENvs.PN-----减少20%的医疗费用EN的医疗费用仅是PN的1/7EN减少医疗总费用的20%降低医疗费用，EN是首选1.全面、均衡，更符合生理，操作简便；2.维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复；3.有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍；4.有利免疫调控5.经济又安全；6.较PN更易控制血糖EN优点有人认为只给EN，不能提供机体足够的能量，尽快纠正负担平衡

到底用EN还是PN呢？最新一项大规模的临床研究中，2312例ICU患者48h内给予EN+PN；2328例ICU患者给予早期EN，8天后才给予PN，观察早期PN和晚期PN对临床结局的影响CasaerMP,etal.EarlyversusLateParenteralNutritioninCriticallyIllAdults.NEnglJMed,2011;365(6):506-17.晚期PN组患者存活出ICU比例高HR：1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04晚期PN组患者存活出院比例高HR：1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04首选EN，EN为主，PN必要时作补充有营养风险，但无营养不良的患者入住ICU开始早期EN，如果7d内无法达到目标量时，第8天开始联用PN———CasaerMP,etal.NEnglJMed,2011如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院7d后才开始。EN达到摄入量的60%以上，不必联用PNASPEN2009ASPEN2009什么时候用PN？患者已存在营养不良，但消化道不能耐受EN时，可用PN患者已存在营养不良，EN不能很快达到目标量，应同时开展EN和PNEN开始后在5～7天后，仍无法达到目标量的60%，应以PN做补充（SPN）尽快达到目标量是否正确？EN的目标量能量蛋白质SingerP,etal.Thetightcaloriecontrolstudy(TICACOS):aprospective,randomized,controlledpilotstudyofnutritionalsupportincriticallyillpatients.IntensiveCareMed,2011;37(4):601-9.一项前瞻性、随机对照研究中，入选130例ICU患者，随机分为两组，一组按每48h直接测热法结果，给予营养支持，另一组按25kcal/kg/d给予营养支持用公式法和测热法计算目标量高能高蛋白VS低能低蛋白14天后观察结果试验组（n=65）对照组（n=65）P值机械通气时间(d)16.1±14.710.5±8.30.03ICU住院时间(d)17.2±14.611.7±8.40.04感染发生例数37200.05住院期间死亡率(%)32.247.70.058EN早期给予ICU患者25kcal/kg/d，即相对于直接测热法结果，低热卡低蛋白的营养支持，可减少机械通气时间、ICU住院时间和感染发生例数，但急性期后仍给予25kcal/kg/d，可增加死亡率，提示急性期应给予低氮低热卡喂养，康复期应逐渐增加能量和蛋白的摄入。SingerP,etal.Thetightcaloriecontrolstudy(TICACOS):aprospective,randomized,controlledpilotstudyofnutritionalsupportincriticallyillpatients.IntensiveCareMed,2011;37(4):601-9.无需急着达到目标量患者在经历创伤、大手术、休克等应激后，机体的消化吸收、合成代谢需要一段时间恢复，所需时间与应激程度相关过快达到能量和蛋白的目标量，于预后无益，甚至有害当应激过后，机体的合成代谢增强，对能量和蛋白质的需求增加时，应及时增加，以满足机体需求EN由慢到快，由少到多的输注方式正好符合人体对营养的需求，这也是没有营养不良的患者无需早期给予PN的原因肠内营养的配方宏量营养素：蛋白质、脂类、碳水化合物（糖类）微量营养素：

维生素

脂溶性维生素

水溶性维生素 矿物质常量元素

微量元素其他膳食成分：膳食纤维，水，

植物化合物等营养素基本分类DRIs(DietaryReferenceIntakes)指平均每日膳食营养素摄入量的参考值，包括4项内容：平均需要量(EstimatedAverageRequirement,EAR)推荐摄入量(RecommendedNutrientIntake,RNI)适宜摄入量(AdequateIntake,AI)可耐受最高摄入量

(TolerableUpperIntakeLevel,UL)中国营养学会编著.中国居民膳食营养素参考摄入量.北京：中国轻工业出版社.2001膳食营养素参考摄入量(DRIs)膳食参考摄入量平均需要量：是某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值推荐摄入量：相当于传统使用的RDA。它可以满足某一特定群体中绝大多数(97%-98%)个体的需要适宜摄入量：通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量可耐受最高摄入量：平均每日可以摄入该营养素的最高量，这个量对一般人群中的几乎所有个体都不致于损害健康适用于正常健康人群营养素摄入不足或过量的危险性图解AIULRNIEAR01.00.501.00.5缺乏毒副作用摄入水平中国营养学会编著.中国居民膳食营养素参考摄入量.北京：中国轻工业出版社.2001机体的能量储备与消耗机体的能量储备主要是糖和脂肪蛋白质在体内无储备，是各组织器官的组成成分蛋白质不能作为能源被消耗，否则会使器官功能受损饥饿状态下的能源转换饱腹状态下，能量主要靠糖原分解胰岛素浓度降低，糖原合成受抑胰高血糖素升高，刺激糖原分解饥饿状态下，胰岛素抵抗，酮体供能增加葡萄糖转化率增加糖原储存减少胰岛素，胰高血糖素，糖皮质激素，生长激素，导致糖异生增加肌肉分解产生AA，合成糖原作能源储备胰岛素抵抗，葡萄糖利用率下降脂肪氧化增加，酮体产生增多，大脑等器官逐渐耐受酮体作能源饥饿状态下，机体会增加脂肪氧化，甚至牺牲结构蛋白，以维持机体的能量供应疾病状态下的代谢变化择期手术患者不存在能量代谢显著增高脓毒血症患者的代谢仅轻度增加只有重大创伤、严重感染患者的能量消耗在一定时间内增加20-40%CSPEN指南，2008正常成人膳食能量参考摄入量年龄体力活动能量（kcal/kg.d）男女18-49yBMR2522轻3835中4437重524150-59yBMR2422轻3734中4236重5040>60yBMR2020轻3131中3333中国居民膳食营养素参考摄入量，200056能量计算方法成分体外燃烧（kcal）体内产能（kcal）吸收率（%）体内实际产能（kcal）1g糖4.14.1984.01g脂肪9.459.45959.01g蛋白质5.654.35924.057指南推荐在脓毒血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡（C）过度喂养增加脏器负荷，即使肠瘘和烧伤患者每天摄入量≤2000kcal/d不同疾病患者对能量的需求不同允许性低摄入（15-20kcal/kg.d）在急性期可改善围手术期、老年、糖尿病等患者的临床结局CSPEN指南，2008不同疾病患者的能量需求允许性低摄入（15-20kcal/kg.d）有意于围手术期患者的临床结局危重症患者急性应激期的能量目标为20-25kcal/(kg.d)；应激与代谢状态稳定后，能量增至25-30kcal/(kg.d)肝脏疾病的目标摄入量为35-40kcal/(kg.d)神经外科危重昏迷患者的总热量：30kcal/kg.d；瘫痪者：25kcal/kg.d神经内科轻症(GCS>12分或APACHEII≤16分)非卧床患者：25～35kcal/kg·d，轻症卧床患者：20～25kcal/kg·d；重症急性应激期患者：20一25kcal/kg·dICU的AKI成年患者：1500-2000kcal/d稳定的慢性肾功能不全，体重在正常范围者：35kcal/kg.d肥胖，BMI>30kg/m2者：11-14kcal/kg.d，或不超过实际体重目标量的60-70%，或22-25kcal/kg.d（按理想体重计算）CSPEN指南，2008神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识，2010神经系统疾病EN支持操作规范共识,2009蛋白质60蛋白质中的氮COOHRestgroupH2NHC蛋白质中主要原子是氮(N).一般标准蛋白质含氮量大约为16%含氮量（克）x6.25=蛋白质量（克）反应蛋白质或含氮量的指标：蛋白质的供能比、热氮比61蛋白质的质量取决于在体内的生物利用度(BV)生物利用度由蛋白质所含的氨基酸谱和其中必需氨基酸的含量决定高生物利用度(HBV)所有必需氨基酸的充足供给.例：动物蛋白，尤其是乳清蛋白、酪蛋白低生物利用(LBV)

度一种（或多种）必需氨基酸供给不足:既所谓“限制氨基酸”. 例：谷物、谷类植物和大豆类

62优质蛋白：酪蛋白和大豆蛋白相比，酪蛋白具有更高的生物学价值，属于优质蛋白的一种。酪蛋白大豆蛋白生物效价适中较低吸收率适中较差价格中低能全力：含100%优质酪蛋白。632~10个氨基酸组成寡肽，即短肽10~50个氨基酸组成多肽

>50个以上的氨基酸组成蛋白质

吸收:游离氨基酸;

短肽.

代谢:氨基酸的转换;

蛋白质的合成;

分解供能，最终产生H2O、CO2、尿素

蛋白质蛋白质的消化吸收蛋白质消化的终产物为氨基酸和短肽(主要为二肽、三肽)---被动扩散，不耗能氨基酸通过耗能需Na+的主动转运和

-谷氨酰基循环吸收入小肠粘膜细胞---耗能短肽通过载体进入小肠粘膜细胞后，即被胞质中的肽酶(二肽酶、三肽酶)水解成游离氨基酸，然后进入血循环吸收速度*短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快肠粘膜上皮细胞上二肽、三肽受体占2/3氨基酸受体占1/3短肽制剂较氨基酸制剂吸收更快，利用更完全66蛋白质的需要量2008版CSPEN指南最低量：0.75g/kg﹒d植物蛋白为主者，1.2-1.5g/kg﹒d因病情而定，个别可达2g/kg﹒d2000版中国居民膳食营养素参考摄入量成人：0.8g/kg﹒d即可满足需求老年人：1-1.5g/kg﹒d

供能比（En%）

≥

15%脂肪68脂肪酸的分类按脂肪酸链的长度分类长链脂肪酸(C2-C6)中链脂肪酸(C8-C12)短链脂肪酸(C14-C24)按不饱和双键的个数分类饱和脂肪酸：无双键，中链脂肪酸属于此类单不饱和脂肪酸：只有1个双键，以油酸为代表多不饱和脂肪酸：至少有2个双键，又分为n-6和n-3系两类长链甘油三酯(LCT)由长链饱和的和不饱和的脂肪酸组成(C14-C24)LCT的来源是由鱼等海产品、植物油和人造黄油提供它们不易溶于水需要胆汁酸乳化、脂肪酶催化分解和肉毒碱转运，完成消化、吸收、分解、代谢与中链甘油三酯比较，难于被吸收

其中包含有必需脂肪酸70中链甘油三酯(MCT)由中链脂肪酸组成(C8-C12)，属于饱和脂肪酸（SFA）MCT的天然来源是椰子脂肪链较短，相对易溶于水，可直接吸收入血，不必像LCT一样经淋巴途径才能入血不需肉毒碱转运，直接进入线粒体氧化供能适用于脂肪吸收障碍的患者，尤其是重症患者。用于不恰当的患者，只会增加饱和脂肪酸的比例，带来负面效果71短链脂肪酸(SCFA)由膳食纤维在结肠内经正常菌群酵解产生主要是醋酸盐、丙酸盐、丁酸盐短链脂肪酸的主要作用可作为免疫调节剂，吸收前致癌剂抑制有害酵母和细菌生长改善矿物质吸收减少食物的不耐受和过敏促进健康肠道菌群的生长减少不良化合物，如氨、胺、苯酚、次级胆酸生成营养素和消化酶丁酸盐是结肠上皮细胞的首选能源，是决定代谢活动和细胞成长的关键营养物质72饱和脂肪酸（SFA）正常成人摄入不宜超过总脂肪量的25%过高导致细胞膜、核膜流动性降低，影响信号传导血管弹性下降，动脉硬化脂质代谢障碍市售EN制剂配方比较---饱和脂肪酸含量EN制剂类别商品名脂肪En%SFAEn%SFA在脂肪中的比例%整蛋白配方标准配方能全力/素353.510佳维体307.625安素324.815糖尿病配方康全力38.34.411.5瑞代32515.6高能配方瑞高352160肿瘤配方瑞能502040高饱和脂肪酸配方单不饱和脂肪酸（MUFA）富含MUFA的膳食明显降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇降低2型糖尿病患者的血糖水平，尤其对餐后血糖水平的降低更加明显在保证必需脂肪酸供给的前提下，应尽可能提高MUFA含量，正符合地中海饮食中脂肪的标准正常成人摄入应超过总脂肪量的50%75市售EN制剂配方比较---MUFAEN制剂类别商品名脂肪En%MUFAEn%MUFA在脂肪中的比例%整蛋白配方标准配方能全力/素352160佳维体3010.635安素327.824糖尿病配方康全力38.32668瑞代32722高单不饱和脂肪酸配方高单不饱和脂肪酸配方脂肪的需要量占非蛋白热量的30-50%（糖脂比7:3～5:5）；如果蛋白质的供能比为15%，则脂肪的供能比应为26-43%脂肪比例过高、糖脂比倒置，易导致脂代谢紊乱，尤不适长期应用提供必需脂肪酸亚油酸占总能量的3-5%亚麻酸占总能量的0.5-1.0%如果LCT/MCT，剂量按比例增加2008版CSPEN指南市售EN制剂配方比较---脂肪EN制剂类别商品名脂肪En%预消化配方氨基酸短肽配方百普力/素15氨基酸配方维沃2.4整蛋白配方标准配方能全力/素35瑞素30佳维体30安素32糖尿病配方康全力38.3瑞代32伊力佳49高能配方高能能全力35瑞先35瑞高35脂代谢障碍配方康全甘30肿瘤配方瑞能50高脂配方高脂配方碳水化合物葡萄糖、果糖、蔗糖乳糖蔗糖淀粉、多聚糖、麦芽糖79碳水化合物的分类

单糖 双糖葡萄糖果糖半乳糖麦芽糖蔗糖乳糖低聚糖(最多达到10个)多聚糖(10-100.000)例.淀粉,麦芽糖糊精.........80血糖指数AmJClinNutr2002;76(suppl):266S–73S

血糖指数（GI）用于比较不同碳水化合物对人体餐后血糖反应的影响。定义为进食恒量的某种碳水化合物类食物后（通常为1份50g碳水化合物的食物），2到3小时内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅除以进食某种标准食物（通常为葡萄糖或白面包）后的相应增幅。低GI配方高GI配方市售EN制剂配方比较---碳水化合物EN制剂类别商品名碳水化合物来源碳水化合物供能比%预消化配方氨基酸短肽配方百普力/素麦芽糊精69氨基酸配方维沃麦芽糊精，食用淀粉82.3整蛋白配方标准配方能全力/素麦芽糊精49瑞素麦芽糊精55佳维体玉米麦芽糊精、玉米糖浆54.5安素水解玉米淀粉和蔗糖54糖尿病配方康全力70%木薯淀粉，30%果糖44.6瑞代70%木薯淀粉+玉米淀粉，30%果糖53伊力佳麦芽糊精、果糖34.3高能配方高能能全力麦芽糊精49瑞先麦芽糊精、玉米淀粉50瑞高麦芽糊精45脂代谢障碍配方康全甘麦芽糊精50肿瘤配方瑞能麦芽糊精30虽含缓释淀粉，但碳水化合物总量较高膳食纤维83膳食纤维（DF）

可溶性纤维---酵解产生短链脂肪酸.---降低单糖吸收速度,改善糖耐量.

不溶性纤维---吸收水分,增加粪便.---促进肠蠕动,改善肠道功能.如：菊粉、低聚果糖、阿拉伯胶如：大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素膳食纤维的生理作用为肠道细菌供能，促进益生菌生长，维持菌群平衡被酵解为短链脂肪酸(SCFA)，为肠黏膜细胞供能促进肠蠕动，防治便秘调节血脂，减少血中LDL-C水平延缓碳水化合物的吸收，减少血糖波动延缓胃排空，防治倾倒综合征膳食纤维剂量和种类EN制剂膳食纤维含量5～18g/L美国推荐剂量10～17g/1000kcalDF超过40g/d可抑制铜、铁的吸收，促进钙、镁、锌的吸收混合性DF较大豆DF给人体带来更多利益益生元益生元（Prebiotics）定义：它是一种膳食来源，通过选择性的刺激一种或少数种菌落中的细菌的生长与活性而对宿主产生有益的影响，从而改善宿主健康的不可被消化的食品成分最基本的益生元为碳水化合物，但定义并不排除被用作益生元的非碳水化合物物质。理论上来讲，任何可以减少现在有害菌种，而有益于促进健康的菌种或活动的抗生素都可以叫做益生元益生元的作用延缓消化吸收由肠道细菌酵解，维持菌群平衡产生SCFA增强免疫功能，维护肠道免疫屏障促进矿物质吸收上述正是可溶性膳食纤维的作用益生元的分类多聚糖菊粉抗性淀粉低聚糖低聚果糖大豆低聚糖低聚木糖低聚半乳糖双糖乳果糖乳糖醇最佳合生元组合双歧杆菌乳酸杆菌GG

低聚果糖菊粉大豆膳食纤维主要包括纤维素、果胶质、木聚糖、甘露糖等调节血脂、降低胆固醇作用延缓葡萄糖的吸收易产生饱腹感，有助节食，但可能产生腹胀感吸附杂环胺化合物并降低其生物活性降低营养素的利用率有益菌酵解乙酸盐丁酸盐丙酸盐结肠内的可溶性膳食纤维SCFA短链脂肪酸SCFA的生成SCFA的生理作用SCFA促进小肠隐窝细胞更新和迁移，抑制过度增殖促进水钠吸收，防止腹泻扩张结肠血管，