临床医学营养治疗的临床应用

临床营养治疗临床营养支持也是一种重要的治疗手段最初仅是作为供应营养，用于营养不良或是不能经肠获得足够营养的病人。临床上常出现由于对营养支持重视不够，使病情已得到有效控制的原发病患者，却因并发症的发生而前功尽弃。营养支持成为临床治疗的一部分，甚至是某些疾病治疗的有效手段。营养支持是ICU中不可缺乏的治疗措施营养支持可以减少低蛋白血症发生，加速创面愈合。减少高代谢，提高免疫功能，改善内脏血循环。改善呼吸功能障碍患者的膈肌及呼吸肌力量，缩短呼吸机使用时间。围手术期使用，减少了营养不良患者手术死亡率与并发症的发生同步为复杂手术提供了保证条件。营养治疗的目的最初，营养治疗目的在于维持病人氮平衡，保持瘦肉群体，后来，使细胞获得所需要的营养底物，而进行正常的或近似正常的代谢，以维持其基本功能，有助于病人康复。当基本的功能单位细胞的营养底物局限性时，ATP产生局限性，会加速、增多细胞的凋亡，直接参与了MODS的发生。临床营养不良的发生率高达40%数据来源：Hill1997,England.Bristrian,1976,USA.Wesdrop,1986,Netherland.Jensen,1982,Denmark.营养不良的原因和后果并发症疾病营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症增长伤口愈合延迟吸取不良死亡率增长住院期延长医疗费用增高营养不良的后果营养支持重视程度不够机体免疫能力下降机体衰竭MOF营养不良的后果低蛋白血症组织缺血水肿胶体渗透压下降血容量下降MOF营养不良的后果全身性炎症反应旺盛阶段，血管通透性增长，白蛋白从血管内→血管外转移增长，同步将大量的水带到第三间隙。过去认为白蛋白能从第三间隙向血管内重吸取水的观点也许是错误的，这也是应用白蛋白不能改善预后原因。什么是临床营养？以临床治疗的手段供应病人多种营养素完整的临床营养概念肠内营养肠外营养临床营养治疗的意义满足病人营养需求；改善营养状态，提高对治疗的耐受性；增进伤口愈合；增强免疫力，减少并发症；减少死亡率，缩短病程。糖是代谢的基础：70％的组织器官能量来源于糖脂肪：高密度的能量供应氨基酸：合成代谢的中心假如给以患者肠外营养的目的在于维持正常代谢的运转，则三大代谢底物都必须同步投给。否则将导致营养供应的缺陷机体正常能量代谢的机制在应激的初期营养支持是试图减轻营养底物局限性，防止细胞代谢紊乱发生。在后期，营养支持的目的为加速组织的修复，增进病人康复。其含义为机体提供适量的营养底物以维持细胞代谢的需要，而不是供应较多的营养底物以满足机体营养的需要。代谢支持Shaw等人于1989年提出从减少代谢率或增进蛋白质合成的角度用药物或生物制剂调理机体的代谢，称为代谢调理。常用的代谢调理剂：消炎痛生长激素w3-脂肪酸等。代谢调理肠外营养：无法经胃肠道摄取和运用营养物的患者经静脉提供营养以供应机体能量，增进合成代谢并维持构造蛋白的功能。MeSH:DefinitionofParenteralNutritionYearintroduced:1992肠外营养治疗的目的国内临床使用肠外营养产品时较普遍使用单瓶输注的措施单独输入氨基酸单独输入糖和氨基酸单瓶输注糖、脂肪、氨基酸肠外营养：单瓶输注还是全合一？单独输注氨基酸供应能量局限性，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢承担单独输注氨基酸，起不到增进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能导致损害营养治疗实行中的误区单瓶输注糖和氨基酸，不给脂肪高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮高糖输注导致血糖升高，感染风险大单独输注葡萄糖引起血糖波动糖与氨基酸没有充足混和，氨基酸运用效率仍然差营养治疗实行中的误区脂肪的作用能量密度高，减少葡萄糖的用量渗透压低，减少PN输液体系的渗透压减少二氧化碳产量，减轻肺功能承担对血管内皮有直接保护作用提供必需脂肪酸Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD.ArtificialNutritionSupport.2ndedition,CambridgeUniversityPress.Cambridge,UK,脂肪是肠外营养不可缺乏的重要物质单瓶输注脂肪乳：物理性并发症脂肪过快进入血管：脂肪颗粒汇集肺小血管栓塞急性肺损伤加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化：患者发热营养治疗实行中的误区脂肪的氧化运用是复杂的多环节反应，波及脂肪在胞内和组织器官之间的转运、-氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多种环节受到调整当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效运用患者禁食状态下单独输注脂肪乳：代谢终产物中出现酮体酮症-氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化运用能力，导致脂肪无法进入下游代谢血脂升高肝脏、肺脂肪蓄积单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！单瓶输注脂肪乳：代谢变化肠内全营养治疗

是疾病治疗的基础！肠内营养（EN）的长处全面、均衡，符合生理；维护胃肠道功能；提高机体免疫力；减少高分解代谢；减少术后并发症经济又安全。维护胃肠道功能维持胃肠道构造与功能的完整性；保护肠粘膜屏障，防止细菌易位；维持消化液和消化道激素的分泌，保护肝脏功能；刺激和增进受损的肠道尽快恢复功能。提高机体免疫力改善病人营养状态，提高免疫力；保护肠粘膜屏障，防止因细菌易位导致的肠源性感染；刺激胃肠道分泌免疫球蛋白。营养治疗效果在危重病人中令人失望一般营养不良病人高营养治疗能获得好的效果。但在危重应激病人，对营养支持的效果不太满意，此时，机体处在高分解高代谢，代谢失衡状态，组织蛋白自身分解增长，而对外源性营养产生不应性，使营养疗法难以奏效，是目前临床营养治疗中研究的热点。目前存在的问题营养治疗没有引起足够的重视和应有的地位重视肠外,轻视肠内营养的弊端肠内营养应用尚需规范化从临床需求的角度应大力推广肠内营养全合一静脉营养方式开展的不够广泛

肠内营养肠外营养欧洲8：1美国10：1中国1