门急诊医疗记录管理制度

门急诊医疗记录管理制度第一章总则第一条目的为了规范门急诊医疗记录的管理，提高医疗质量，保障患者权益，订立本规章制度。第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部门急诊医疗记录的管理工作。第三条定义门急诊医疗记录：指医院门急诊部门针对每位就诊患者所作的详实、准确的医疗记录。主治医师：指负责门急诊患者的医疗治疗工作，并签署医疗记录的医师。第二章门急诊医疗记录的编写第四条整体要求门急诊医疗记录应当详实、准确、规范。记录应当真实反映患者的病情、诊断、治疗方案、实施情况等信息。医疗记录应当以书面形式进行编写，使用规定的纸质或电子病历系统进行记录。医疗记录应当定时、顺次进行记录，不得拖延或遗漏。第五条基本格式医疗记录应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、用药情况、医嘱等内容。纸质病历应使用统一规范的格式进行记录，包含病案首页、首页注射记录、病程记录等。电子病历应依照系统设置的模板进行填写，确保信息的完整性和可读性。第六条主治医师责任主治医师应依据患者的实际情况进行诊察和确诊，负责编写患者的医疗记录。主治医师应当及时、准确地记录患者的病情、诊断和治疗方案，并签署医疗记录。对于重点手术、疑难病例等情况，主治医师应当邀请科室其他医师参加讨论，并在医疗记录中注明。第七条护士责任护士应帮助主治医师进行患者的评估和治疗，保证信息的准确性。护士应及时记录患者的用药情况、治疗效果等信息，并在医疗记录中进行汇总。对于患者的突发情形和不良反应，护士应立刻记录并及时上报主治医师。第八条签署和审核医疗记录应由主治医师亲自签署，并在签名后写明签名时间。医疗记录应经过主治医师和护士的审核，确保记录的准确性和完整性。对于不同科室之间的病历转交，应当有签署确认手续，并记录相关转交信息。第三章门急诊医疗记录的管理第九条保管期限门急诊医疗记录应当保管至少五年以上，特殊情况可以延长保管期限。纸质病历应存放在指定的档案室内，采用封存、密封的方式保管，确保安全性和可读性。电子病历应采取定期备份、加密存储等措施，防止数据丢失和泄露。第十条保密措施医院应建立门急诊医疗记录的保密制度，保护患者的隐私权。严禁医务人员将患者的医疗记录泄露给无关人员，如有违反将依法进行处理。电子病历系统应设置权限管理，仅授权人员可查看和修改相关记录。第十一条审核和考核医院应建立门急诊医疗记录的审核机制，定期对医疗记录进行抽查和评估。对于发现的医疗记录不规范、不完整的情况，应当及时整改，并对相关医务人员进行教育和培训。建立医疗记录质量考评制度，将医疗记录质量纳入医务人员的绩效考核范畴。第十二条违规处理对于有意窜改、伪造医疗记录的行为，医院将追究相关人员的法律责任。对于医疗记录管理失职、不规范的情况，医院将依照规章制度进行相应的纪律处分。第四章附则第十三条其他规定本规章制度的解释权归医院管理负责人全部，可依据实际情况进行调整和增补。本规章制度自颁布之日起执行，如有需要修改的情况，应当依照正式程序进行修改并重新颁布。第十四条法律责任对于违反本规章制度的行为，将依法追究相关人员的法律责任。如无相关法律依据，医院将依照内部规章制度进行处理。以上为本医院门