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文档简介

医院感染管理质量督查与考评制度根据医院感染相关法律法规、指南等，结合我院实际情况，制定门诊、急诊、病房、产房、手术室、消毒供应中心、血液透析中心、ICU、检验科等部门的医院感染考核标准。一、考评方法1、医院感染管理考评为日常考评、一月考评；医院感染管理科随时进行日常考评，综合考评每月一次。考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每个科室满分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。二、考评内容：1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。2、科室院感管理组织制度建设及落实。3、科室院感管理各项流程的制定及措施的落实。4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量。5、定期或不定期检查病区手卫生、无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。重点检查高危科室如手术室、供应室、血液透析中心、ICU、儿科等各项感控措施的执行情况。6、定期或不定期检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。7、定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生监测情况；医院感染管理手册的填写质量。8、定期开展多部门参与的多重耐药菌管理合作机制，及时反馈多重耐药菌信息和抗生素使用情况。9、每月检查医疗废物分类、收集、运送、贮存工作。10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况。11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上报登记等情况。12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。13、随时提问医院感染应知应会知识，定期检查院感知识培训掌握的情况。三、检查结果与反馈1、对于检查时存在的问题采用口头反馈、书面反馈的方法。2、对书面反馈存在的问题提出整改建议，并限期整改，科室应有书面整改措施并落实。3、根据科室的整改措施和整改时限定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。4、日常检查、上

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