中国脑血管病防治指南详解

中国脑血管病防治指南详解演示文稿第一页，共34页。（优选）中国脑血管病防治指南第二页，共34页。所谓指南，是指制定大的方向，也就是阐明确诊断和治疗的基本框架和原则。指南只是规范化治疗的一种方面，有了指南，临术医生进行诊断和治疗时就有了科学根据，由于指南是科学研究成果的高度总结。第三页，共34页。制定指南的基础是循证医学的发展，近年来脑血管病循证医学获得了长足进步，脑血管病一级防止研究中获得了7项循证医学证据，二级防止获得39项循证医学证据，急性脑梗死获得44项循证医学证据，脑出血获得了29项循证医学证据。这些证据的获得为制定治疗指南奠定了坚实的基础，世界各地都在致力于制定本国指南，1989年WHO颁布治疗提议以来，世界各地制定了数十种脑血管病诊断和治疗指南，其中有代表性的有：AHA（美国心脏病）指南，EUSI(欧洲卒中增进会)指南、英格兰指南、英国皇家医学会指南等。作为患病人数最多的中国，制定脑血管病指南刻不容缓。第四页，共34页。一、编写背影及原则1、卫生部疾病控制司和中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组，组织多学科专家编写《中国脑血管病防治指南》（第四季度开始）。2、编写原则：以循证医学成果为根据，借鉴国内外近期公布的脑血管病及有关疾病防治指南的内容；以认真、科学、求实的态度，遵照科学性、实用性和可行性，并尽量与国际接轨的原则，结合我国实际，在广泛征求有关学科专家意见的基础上，以多次讨论、反复修改而成。第五页，共34页。二、内容第一章脑血管病的一级防止第一节我国脑血管病的流行现实状况与发展趋势都市死亡率1—2位农村死亡率2位新发病200万人/年死亡150万/年存活600万—700万/年支出200亿/年第二节脑血管病的危险原因及其干预管理一、高血压收缩压每升高10mmHg，增长49%。舒张压每增长5mmHg，增长46%。第六页，共34页。一项研究4年随访，降压/安慰剂，死亡率减少58%。提议：（1）≥35岁者每年测量血压1次，高血压患者至少2~3个月测量1次。（2）建立首诊测量血压制度；（3）定期筛查高血压患者并予以恰当的治疗和随诊。（4）初期或轻症患者，首先采用变化生活方式治疗，3个月效果不佳者加用抗高血压药物。第七页，共34页。二、心脏病有心脏病/无心脏病，发病高2倍以上。非瓣膜病性房颤病人每年发生脑卒中的危险性为3%~5%，（占50%/卒中）。提议：(1)≥40岁应定期体检；（2）确诊的心脏病人专科治疗；（3）非瓣膜病性房颤，华法令抗凝治疗，但必须监测国际原则化比（INR）,范围控制化2.0-3.0，年龄>75岁者，INR应在1.6-2.5之间，或口服阿司匹林50~300mg/d或其他抗血子板汇集药物。（4）冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50~150mg/d，或其他抗血小板汇集药物。第八页，共34页。三、糖尿病Ⅱ型糖尿病发生卒中增长2倍。提议：（1）有心脑血管病危险原因的人应定期测血糖，糖化血红蛋白、糖化血浆蛋白。糖尿病的诊断原则同中国糖尿病防治指南一致。（2）糖尿病患者应控制饮食、加强锻炼。2~3个月控制不佳者，服降糖药或胰岛素。（3）糖尿病患者应积极治疗高血压、控制体重、减少胆固醇。第九页，共34页。四、血脂异常TC↑、LDL↑、HDL↓与心脑血管病有亲密关系。提议：（1）血脂异常，合并高血压、糖尿病、吸烟应变化不健康的生活方式，无效者用药物治疗。（2）既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀类药物，TG增高用贝丁酸类药物。五、吸烟长期被动吸烟也可增长脑卒中的发病危险。提议：（1）劝吸烟者戒烟。（2）全社会参与。（3）制定吸烟法规。第十页，共34页。六、饮酒人群研究证据已经显示，洒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量有关性。但对于缺血性卒中的有关性目前仍然有争议。提议：（1）对于不饮酒者不倡导用少许饮酒来防止心脑血管病；（2）饮酒者男性不应超过20~30g/日,女性不应超过15~20g/日。七、颈动脉狭窄（1）65岁以上人群中有7%~10%的男性，5%~7%的女性颈动脉狭窄不小于50%用抗血小板药或他汀类药物。（2）重度颈动脉狭窄＞70%，考虑颈动脉内膜切除术或血管内介入。第十一页，共34页。八、肥胖腹部肥胖与体重指数比（BMI）增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为亲密。提议：（1）劝说超重者和肥胖者采用健康的生活方式、体力活动、减轻体重，减少卒中。（2）成年人BMI（kg/m2）应控制在28%或腰/臀围比<1，体重波动范围在10%以内。第十二页，共34页。九、其他危险原因高同型半胱氨酸血症；代谢综合征；缺乏体育活动；饮食营养不合理；口服避孕药；其他促凝危险原因。第十三页，共34页。第二章脑卒中的二级防止第一节脑卒中复发的危险原因卒中复发的有关危险原因，包括不可干预的危险原因与可干预的危险原因两方面，可干预的危险原因又分为生理学危险原因如：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高同型半胱氨酸血症等和行为学危险原因如：吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等（参见第一章）。第十四页，共34页。

第二节脑卒中复发的二级防止措施一、初次卒中发病机制的对的评估提议：对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他试验室检查，尽量明确患者的卒中类型及有关危险原因，以便针对病因采用合理的治疗措施。第十五页，共34页。二、卒中后的血压管理患者血压水平高于160/100mmHg可使卒中再发的风险明显增长。提议：（1）变化不良生活方式。（2）控制高血压<140/90mmHg。（3）降压治疗应于卒中急性期后（一般为卒中后）4周开始。三、抗血小板汇集缺血性卒中初次发作后初期应用阿司匹林（50mg/d），可以明显减少卒中再发的风险。提议：（1）单独应用阿司匹林50~150mg/d，分2次服用；（2）阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂，2次/d；（3）对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。第十六页，共34页。四、抗凝治疗使用抗凝剂有增长颅内出血的风险，只有在诊断为房颤（尤其是非瓣膜病变性房颤）诱发心源性栓塞的患者才合适应用抗凝剂。提议：（1）已明确系非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，剂量为2~4mg/d，国际原则比INR值应控制在2.0~3.0之间。假如没有监测INR的条件，则不能使用华法令，只能选用阿司匹林等治疗。（2）卒中急性期不适宜抗凝，一般可在卒中发生2周后开始抗凝治疗。第十七页，共34页。（2）卒中急性期不适宜抗凝，一般可在卒中发生2周后开始抗凝治疗。五、其他心脏病的干预六、颈动脉狭窄的干预七、高同型半胱氨酸血症的干预八、干预短暂性脑缺血发作（TIA）九、卒中后血脂与血糖的管理十、健康宣传教育及行为危险原因的干预第十八页，共34页。第三章卒中单元一、概念卒中单元（strokeunit）是指改善住院卒中患者的医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。二、分类（一）急性卒中单元（二）康复卒中单元（三）联合卒中单元（四）移动卒中单元第十九页，共34页。三、建立卒中单元的意义（一）可获得更好的临床效果（二）提高患者及家眷的满意度（三）有助于继续教育四、卒中单元的建立和实行（一）医院的医疗条件及设施（二）卒中单元模式的选择（三）改建病房构造（四）组建卒中医疗小组（五）制定临床操作规程和原则（六）原则工作时间表第二十页，共34页。提议：（1）收治脑血管病的医院应当建立卒中单元，卒中患者应当尽量收入卒中单元治疗；（2）卒中单元的建立基于病房空间条件、多学科医疗小组和原则的操作规程。（3）不一样级别的医院应根据自身条件选择合适的卒中单元类型。第二十一页，共34页。第四章脑卒中的院前处理一、脑卒中患者的识别二、脑卒中患者的运送三、现场及救护车上的处理和急救应搜集的信息；急救措施及有关处理第二十二页，共34页。第五章急诊诊断及处理一、诊断（一）病史采集和体格检查（二）诊断分析环节：是卒中还是其他疾病；是哪一类型的卒中；缺血性卒中者与否有溶栓治疗指征。二、处理基本生命支持：气道和呼吸；心脏功能；血压调控等。三、急诊处理流程第二十三页，共34页。第六章常见脑血管病的诊断和治疗第一节短暂性脑缺血发作（TIA）一、诊断（一）临床特点（1）起病忽然。（2）脑或视网膜局灶性缺血症状。（3）持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作12分钟，多在1小时内缓和，最长不超过24h；第二十四页，共34页。（4）恢复完全。（5）常反复发作。（二）辅助检查：头颅CT和MRI；超声检查；脑血管造影：DSA、CTA、MRA；其他检查第二十五页，共34页。二、治疗（一）控制危险原因（参照第一章第三节内容）（二）药物治疗1．抗血小板汇集药物提议：（1）大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50~325mg/d。（2）对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹林无效”的患者，提议应用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d。（3）如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。（4）频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板汇集药物。第二十六页，共34页。2．抗凝药物提议：（1）抗凝治疗不作为常规治疗。（2）对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。（3）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作可考虑选用抗凝治疗。3．降纤药物TIA患者有时存在血液成分的变化，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。第二十七页，共34页。（三）TIA的外科治疗详见本指南第七、八章有关部分。

第二节脑梗死一、诊断（一）一般性诊断第二十八页，共34页。1．临床特点（1）、栓塞性梗死：①忽然起病，症状迅速达高峰；②病史有风心病，急性心梗的历史。③心电图表明有房颤。④颈动脉和积极脉超声发既有不稳定斑块。⑤TCD栓子检测发现血流中有过量的栓子存在。第二十九页，共34页。（2）、血栓形成性梗死：①发病年龄多较高。②多有动脉硬化及高血压。③发病前可有TIA。④安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状。⑤症状多在几小时或更长时间内逐渐加重。⑥多数病人意识清晰，偏瘫，失语等神经系统局灶体征。⑦CSF正常，CT初期多正常，24～48h后出现低密度灶。第三十页，共34页。（3）、腔隙性梗死：大多数直径0.5cm左右，最大直径可到1.8cm.（4）、分水岭梗死：①病史中有全身血压下降的佐证。②由坐位或卧位变为直立位时起病。③病史中反复一过性黑朦。④颈动脉检查发既有高度狭窄。⑤影像学上发现符合分水岭梗死的体现。（5）、其他病因：动脉壁的炎症，如TB，梅毒，化脓，钩端螺旋体感染，结缔组织病。第三十一页，共34页。