安全生产事故案例

生产平安事故案例分析

苏宏杰中国平安生产科学研究院

第一章危害因素辨识与控制危险、有害因素辨识重大危险源辨识风险控制措施1.危险、有害因素辨识按照导致事故和职业危害的原因，根据GB/T13816-2021?生产过程危险和危害因素分类与代码?的规定，将危险和有害因素分为4大类，13中类第一大类：人的因素—心理、生理性；行为性第二大类：物的因素—物理性、化学性、生物性第三大类：环境因素—室内、室外作业场所环境不良、地下作业环境不良第四大类：管理因素—组织机构不健全、责任制未落实、会长制度不完善、投入缺乏、管理不完善1心理、生理性危险、有害因素

负荷超限健康状况异常从事禁忌作业心理异常辨识功能缺陷其他心理、生理性危险危害因素

指挥错误操作失误监护失误其他错误其他行为性危险和有害因素2行为性危险、有害因素〔1〕人的因素〔2〕物的因素1物理性危险、有害因素

高温物质低温物质信号缺陷标志缺陷有害光照其他物理性危险有害因素〔2〕物的因素2化学性危险、有害因素

粉尘与气溶胶；其他化学性危险有害因素。〔2〕物的因素3生物性危险、有害因素

致病微生物传染病媒介物致害动物致害植物其他生物性危险、危害因素〔3〕环境因素1室内作业场所环境不良室内地面滑室内作业场所狭窄室内作业场所杂乱室内地面不平室内梯架缺陷地面、墙和天花板上的开口缺陷房屋根底下沉室内平安通道缺陷房屋平安出口缺陷作业场所空气不良室内温度、湿度、气压不适室内给、排水不良室内涌水其他〔3〕环境因素2室外作业场所环境不良

作业场地空气不良作业场地温度、湿度、气压不适作业场地涌水其他〔3〕环境因素3地下〔含水下〕作业环境不良

隧道／矿井顶面缺陷隧道／矿井正面或侧壁缺陷隧道／矿井地面缺陷地下作业面空气不良地下水冲击地压水下作业供氧不当其他地下作业环境不良其他作业环境不良强迫体位综合性作业环境不良其他〔4〕管理因素1职业平安卫生组织机构不健全2职业平安卫生责任制未落实3职业平安卫生管理规章制度不完善4职业平安卫生投入缺乏5职业健康管理不完善6其它参照GB6441-86?企业职工伤亡事故分类标准?，将危险因素分为20类２．危险因素辨识容器爆炸其他爆炸

中毒和窒息

其他伤害参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的?职业病范围和职业病患者处理方法的规定?，将危害因素分为七类:生产性粉尘毒物噪声与振动高温低温辐射〔电离辐射、非电离辐射〕其他危害因素3．职业性危害因素分类3.2单元:一个〔套〕生产装置、设施或场所，或同属一个生产经营单位的且边缘距离小于500m的几个〔套〕生产装置、设施或场所。4危险化学品重大危险源辨识4.1辨识依据4.1.1危险化学品重大危险源的辨识依据是危险化学品的危险特性及其数量，具体见表1和表2。4.1.2危险化学品临界量确实定方法如下：a〕在表1范围内的危险化学品，其临界量按表1确定；b〕未在表1范围内的危险化学品，依据其危险性，按表2确定临界量；假设一种危险化学品具有多种危险性，按其中最低的临界量确定４.重大危险源辨识(1)参照?危险化学品重大危险源辨识?〔GB18218-2021)表1危险化学品名称及其临界量序号类别危险化学品名称和说明临界量（T）1爆炸品叠氮化钡0.52叠氮化铅0.53雷酸汞0.54三硝基苯甲醚55三硝基甲苯56硝化甘油17硝化纤维素108硝酸铵（含可燃物＞0.2%）5表２未在表1中列举的危险化学品类别及其临界量类别危险性分类及说明临界量（T）爆炸品1.1A项爆炸品1除1.1A项外的其他1.1项爆炸品10除1.1项外的其他爆炸品50气体易燃气体：危险性属于2.1项的气体10氧化性气体：危险性属于2.2项非易燃无毒气体且次要危险性为5类的气体200剧毒气体：危险性属于2.3项且急性毒性为类别1的毒性气体5有毒气体：危险性属于2.3项的其他毒性气体504.2重大危险源的辨识指标单元内存在危险化学品的数量等于或超过表1、表2规定的临界量，即被定为重大危险源。单元内存在的危险化学品的数量根据处理危险化学品种类的多少区分为以下两种情况：4.2.1单元内存在的危险化学品为单一品种，那么该危险化学品的数量即为单元内危险化学品的总量，假设等于或超过相应的临界量，那么定为重大危险源。4.2.2单元内存在的危险化学品为多品种时，那么按式〔1〕计算，假设满足式〔1〕，那么定为重大危险源：

式中：—每种危险物质实际存在量〔t〕。—与各危险物质相对应的生产场所或贮存区的临界量〔t〕。压力容器煤矿〔井工开采〕金属非金属地下矿山尾矿库(2)关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见安监管协调字[2004]56号

事故案例1技术安全管理教育〔1〕3E措施直接安全技术间接安全技术指示性安全技术安全操作规程安全检查/评价/审核应急预案与响应5.风险控制措施人员失误—操作失误—造成平安装置失灵；—使用不平安设备；—手替代工具操作；—物体存放不当；—冒险进入危险场所—攀登不平安装置—在起吊物下作业—机器运转时加油、修理管理缺陷—方案、组织、协调、检查过程中存在的缺陷作业环境缺陷

—温度、湿度、照明、通风等引起故障或人员失误〔2〕失控消除预防—熔断器、漏电保护装置减弱—局部排风隔离人员或危害连锁警告消除危险降低危险〔3〕事故预防措施的选择优先顺序个体防护

事故案例21.事故应急管理的内涵第二章事故应急救援预案启动应急通告报警系统启动应急救援中心提供给急医疗援助报告有关政府机构对公众进行应急事务说明疏散和避难搜寻和营救

成立编制小组资料收集危险源与风险分析应急能力的评估应急预案编制预案的评审与发布2.编制事故应急预案的步骤P137演练准备阶段演练实施阶段演练总结阶段3.应急演练P146

事故案例3

第三章平安生产事故调查事故分类事故调查的组织者和组成部门事故调查组职责事故调查程序特别重大——是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤〔包括急性工业中毒，下同〕，或者1亿元以上直接经济损失的事故；重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。1、事故分类2事故调查的组织者和组成部门P1913.事故调查的组织者和组成部门P1914.事故调查组职责P1925.事故调查程序〔1〕成立调查组〔2〕现场处理〔调查〕〔3〕物证收集〔4〕事故事实材料收集〔5〕人证收集〔6〕现场摄影〔7〕绘制事故图〔8〕原因分析〔9〕编写报告〔10〕事故调查结案归档

事故案例4

6.事故调查的取证P195事故现场处理有关物证的收集事故材料的收集事故人证材料的收集记录事故现场摄影及事故现场图绘制GB/6442-1996?企业职工伤亡事故调查分析规那么?6.1有关物证的收集现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的平安防护措施。GB/6442-1996?企业职工伤亡事故调查分析规那么?6.2事故材料的收集GB/6442-1996?企业职工伤亡事故调查分析规那么?6.2事故材料的收集GB/6442-1996?企业职工伤亡事故调查分析规那么?6.3事故人证材料的收集记录要尽快向被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。做好记录的存留。证人—现场人员、目击者、有关领导等。GB/6442-1996?企业职工伤亡事故调查分析规那么?6.4事故现场摄影、拍照及事故现场图绘制事故现场摄影、拍照—显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。—可能被去除或被践踏的痕迹—事故现场全貌。—利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。事故图绘制—现场示意图、流程图、受害者位置图等。GB/6442-1996?企业职工伤亡事故调查分析规那么?

事故案例5

第四章平安生产事故调查的原因分析事故的原因分析事故统计与分析1.事故原因分析P197事故原因人的不安全行为机物的不安全状态环境的不安全条件直接原因间接原因操作规程不完善技术设计缺陷劳动组织不合理隐患管理不力检查和指导错误培训缺陷GB/6442-1996?企业职工伤亡事故调查分析规那么?2.伤亡事故经济损失统计标准指因造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。P2232.1直接经济损失人身伤亡后支出的费用—医疗、丧葬和抚恤、补助和救济、歇工工资善后处理的费用—处理事故的事务性费用、现场抢救、清理，罚款和赔偿费用财产损失费用—固定资产、流动资产损失费用停产、减产损失价值工作损失价值资源损失价值处理环境污染的费用补充新职工的培训费用其他损失费用2.2间接经济损失2.3伤亡事故的计算方法☉伤亡事故经济损失：E=Ed+EiEd——直接经济损失Ei——间接经济损失☉工作损失价值VW=DLM/〔SD〕DL——一起事故的总损失工作日数M——企业上年税利〔税金加利润〕S——企业上年平均职工人数D——企业上年法定工作日数

2.3伤亡事故的计算方法☉千人经济损失率RS〔‰〕=E/S*1000E—全年内经济损失，万元S—企业职工平均人数☉百万元产值经济损失率RV〔%〕=E/V*100E—全年内经济损失，万元V—企业总产值，万元

事故案例6

第五章平安生产事故的处理与整改措施事故性质的认定事故责任的划分事故教训整改措施1.事故性质认定2001年9月18日上午11时20分，武汉市