第十一章 注意缺陷多动症儿童

第十一章注意缺陷多动症儿童注意缺陷多动障碍(AttentionDeficitHyperactivityDisorder，简称ADHD)是儿童期常见的一种行为障碍。乔治·F·斯蒂尔医生（Dr.GeorgeF.Still）最早在医学界注意到注意缺陷多动障碍。当时，他把那些缺乏控制或容易多动的儿童称之为“道德控制缺陷”儿童。学龄儿童中有该障碍的比例达到3%～7%（Barkley,2000）。注意缺陷多动儿童中男童高于女童，比例约为3:1（Barkley,2006）。注意缺陷多动儿童的主要发展特点是多动、冲动和注意力不集中。注意缺陷多动儿童在认知、运动和言语发育的特异性延迟特征很常见，容易进一步导致继发社交紊乱行为及自卑。第一节注意缺陷多动症儿童的发展特点注意缺陷多动症可以细分为三种类型：（1）以涣散为主的注意缺陷多动症；（2）以多动-冲动为主的注意缺陷多动症；（3）混合型注意缺陷多动症。一、注意的发展

1．无意注意占优势、有意注意能力有限2．注意维持时间短暂、注意稳定性有限3．注意细节、注意分配能力有限二、行为的发展

1.多动行为2.冲动行为3.自主行为缺失5.问题行为6.社交行为1．多动行为“忙不停的孩子”注意缺陷多动儿童的多动水平与正常年龄不吻合;注意缺陷儿童的多动行为无明显地目的性。2．冲动行为行动前不预先思考;冲动行为常常不分场合、不顾后果;急躁的性格或认知不灵活（Glanzman&Blum,2007）。3．自主行为缺失儿童的自主行为需要大脑执行功能的控制；注意缺陷多动儿童的执行功能异常状态；4.动作不协调行为有的注意缺陷多动儿童有轻微共济运动障碍。他们走路呈S形前进，易摔跤。操练缺乏节奏感。扣纽、系鞋带等精细动作缓慢而不灵巧、画圈、用剪刀等动作显得笨拙。有的尚会出现镜样动作，如一只手在做某一动作时，另一只手也会不自主地作类似动作。5.问题行为注意缺陷多动儿童的“吸吮手指”行为发生率较高，有时也常伴有口吃、遗尿等问题行为表现。6.社交行为ADHD儿童共情能力、同伴关系及自我概念等较正常儿童差；即使知道哪些行为是得体的，也无法表现出适当行为（Landauetal,1998）。三、注意缺陷多动儿童伴随的学习困难

美国国家卫生研究院（NIH）认为，学习困难归因于神经系统造成的，特征是辨认字的正确性及流畅度有困难，以及无法拼写，语言的拼音组成有困难。学习困难是指智力基本正常的学龄期儿童学业成绩明显落后的一类综合征。1．学习成绩的波动性

注意缺陷多动儿童在老师或家长持续、适宜的要求或帮助下，学习成绩或任务完成水平能得到一定程度的提高。反之，由于注意缺陷多动症状的影响，儿童的学习成绩或任务胜任信心就会明显下降。2．学习随升入高年级而逐渐下降

在学前期或学龄低年级期间，学习内容较浅、易于掌握，学业评价的外在压力较小,学习成绩还不错。升入高年级后，随着学习内容的认知难度加大，其成绩会明显落后于班上同龄儿童。四、注意缺陷多动症儿童的影响因素

注意缺陷多动儿童的影响因素主要有遗传、脑损伤、大脑执行功能的发展性损伤和社会环境因素。1．遗传因素遗传在注意缺陷多动儿童的影响因素中起着重要作用。基因研究表明，超过80%的注意缺陷多动儿童到成年后仍然无法康复。（August,Stewart,Holmes）。注意缺陷多动儿童的家庭成员中有类似症状出现（Sharp,McQuillin,&Gurling,2009）。29%的家长如果是注意缺陷多动，他们的孩子会遗传。父母有注意缺陷多动症，大约57%的儿童也会被诊断为注意缺陷多动症，这些孩子中30%-35%的兄弟姐妹也会遗传到注意缺陷多动症。单卵双胎同时患ADHD几乎为100%，而双卵双胎儿同时患病只有10%-20%。2．轻度脑损伤因素2004年美国心理健康国家委员会公布注意缺陷多动儿童可能是轻度脑损伤、外伤或机能失调导致。母孕期的营养不良、吸烟、酗酒等不良嗜好、疾病、接受X线照射、分娩期早产、难产、缺氧窒息。3．儿童自身的动机水平动机水平影响注意缺陷多动儿童完成某些作业任务或日常表现。任务情境越来越有趣,儿童等待的时间越来越长。4．社会环境因素父母受教育程度与注意缺陷多动儿童有关。环境污染也容易导致注意缺陷多动儿童症状的发生。文化偏见也是导致注意缺陷多动症的可能原因。第二节注意缺陷多动症儿童的学习

ADHD早期干预需要遵循以下原则（1）教学程序和规则必须简明扼要，并且经常通过直观的形式呈现给儿童；（2）成人对儿童行为的反馈必须迅速及时；（3）成人对注意缺陷儿童的反馈频率要比普通儿童的更高；（4）成人对注意缺陷儿童的反馈形式要比普通儿童更多样化；（5）成人必须给予注意缺陷儿童适当、多样的激励；（6）成人给予注意缺陷儿童的刺激强化必须变化多样；（7）教师必须提前制定好计划，特别是活动间过度环节时间段的转换内容与形式等计划，这样儿童才能够知道或理解即将进行的活动内容。注意缺陷多动症儿童的学习有其特殊性，主要包括:积极行为支持环境控制适宜行为学习一、积极行为支持

积极行为支持（PositiveBehaviorSupport）是一种行为管理策略，它包括支持儿童学习适宜行为的一系列方法，这些行为能帮助儿童在学校、家庭和团体中获得成功感。建立清楚的教师期望和一致的行为限制要求；清楚陈述静坐、谈话和互动的班级规则；使用视觉和非语言的线索间接指导儿童的行为；即时反馈儿童的行为；使用变化的积极强化物。二、环境控制

设立一个集中的组织中心；保持最小的噪音量；减少感觉过度的刺激源。三、适应行为的学习

1.基于儿童的需要设计儿童的不同活动内容注意缺陷儿童可能有以下需要：任务分析；每个步骤完成的时间比普通儿童要长；每步完成时儿童需要即时的反馈；任务间要有间歇的休息停顿。2.为每个儿童制定小组和个别活动的日程表利用海报、计划表、表格和个别化日程表等形式；利用可视化的日程表；使用有颜色的即时贴和商标写上这些日程安排。3.当儿童需要时与儿童互动并提供指导4.使用近距离的身体控制第三节注意缺陷多动症儿童的学习训练一、案例一（一）个案简况小A是一位小学二年级的男生，8岁。与同学相处时经常发生冲突，表现出攻击性强，冲动、任性等个性特点。集体游戏过程中不能耐心等待，常常因未达到满意而与同学打架。不能遵守课堂秩序和学校规章制度，常常玩弄手指和学具，在座位上喋喋不休讲个不停或是发出怪声。（二）学习训练1.建立咨询关系

2.矫正错误认知

目的地给他讲故事学会检查自身的不对克服情绪冲动、任性的毛病细心倾听他的意见3.强化行为（1）游戏法：

（2）代币制（3）角色扮演法

4.恰当宣泄消极情绪

（1）大声宣泄法

（2）体育锻炼法

5.家庭辅导

（三）训练效果经过近六个月的跟踪辅导自控能力明显增强，注意力集中时间有所延长，其上课离座行为有所减少，攻击性行为有所缓解，促进了良好人际关系的发展，提高了学习适应性水平。二、案例二（一）个案简况彼得，4岁男孩，独生子女，单亲家庭，由母亲抚养长大，母亲是一名营业顾问，孩子从小没见过父亲，没有明显的病史，没有明显的发展性重要问题。目前在一个私立的，小学校已经是学前班第二年，从早晨到中午共四个小时在学前班。班级有14名同学，2个教师，1个助理。社区还给孩子配有特殊教育巡回教师。1.阶段1：家长-幼儿互动模式的早期干预彼得和母亲参加了10周的家长-幼儿互动模式早期干预的会议。在第一次会议中，家长—幼儿互动模式的第一阶段是母亲学习“儿童导向的互动”（简称CDI）。这个阶段要求家长在游戏活动中区别对待幼儿的行为，这些行为包括适宜正确的行为、忽略破坏行为、忽略非危险性行为。早期干预会议包括辅导和评估彼得和母亲的互动技能。第三次早期干预会议，当妈妈忽略其破坏行为时，彼得很快投入到积极行为之中。彼得母亲逐渐熟悉了儿童导向的互动，她开始学习“家长导向的互动”（简称PDI）。“偶然后果法”的使用2.阶段2：基于学校的行为管理第