医疗美容行业手术风险免责协议书

医疗美容行业手术风险免责协议书合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________联系方式：________________地址：________________一、引言1.协议背景鉴于乙方有进行医疗美容手术的需求，甲方具备相应的医疗资质和技术条件，为明确双方在手术过程中的权利和义务，特订立本协议。2.协议目的本协议旨在规范双方在医疗美容手术中的行为，保障双方的合法权益，降低手术风险，保证手术的顺利进行。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“医疗美容手术”指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。（2）“手术风险”指在医疗美容手术过程中或术后可能出现的各种不良反应、并发症以及其他不良后果。2.解释规则本协议的解释应遵循法律法规的规定和行业惯例，如有歧义，应以有利于保护患者权益的解释为准。三、手术信息1.手术名称乙方将接受的医疗美容手术名称为：____________________2.手术目的通过该手术，乙方期望达到的效果为：____________________3.手术时间与地点手术时间：____________________手术地点：甲方位于____________________的医疗机构内四、患者信息1.患者基本信息乙方的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、联系地址等信息如上述填写。2.健康状况披露乙方声明，在签署本协议之前，已如实向甲方告知了自己的健康状况，包括但不限于过往病史、过敏史、正在服用的药物等。乙方确认，自己的健康状况适合接受本次医疗美容手术。如有隐瞒或虚假陈述，乙方愿意承担由此产生的一切后果。五、手术风险告知1.一般手术风险（1）手术过程中可能出现出血、感染、伤口愈合不良等情况。（2）手术后可能出现肿胀、疼痛、瘀斑等不适症状，这些症状可能会持续一段时间。（3）手术效果可能不如预期，甚至可能出现不理想的结果，如形态不满意、不对称等。2.特殊手术风险（1）根据乙方所选择的具体手术项目，可能存在特定的风险。例如，进行鼻部整形手术可能存在假体移位、鼻部皮肤坏死等风险；进行眼部整形手术可能存在眼睑外翻、视力受损等风险。甲方将在手术前向乙方详细说明这些特殊风险。（2）乙方理解并同意，尽管甲方会采取一切合理的措施来降低手术风险，但由于个体差异和医学的不确定性，这些风险仍然可能发生。六、患者权利与义务1.患者的权利（1）乙方有权了解手术的相关信息，包括手术方案、手术风险、术后护理等。（2）乙方有权在手术前自主决定是否接受手术，并在手术过程中随时提出疑问或要求停止手术。（3）乙方有权要求甲方提供高质量的医疗服务，包括专业的医疗技术、合理的治疗方案和良好的护理服务。（4）乙方有权对甲方的医疗服务进行监督和评价，如果对甲方的服务不满意，有权向相关部门投诉。2.患者的义务（1）乙方应如实向甲方提供自己的健康状况和病史信息，不得隐瞒或虚假陈述。（2）乙方应按照甲方的要求进行术前准备，包括禁食、禁水、停止服用某些药物等。（3）乙方应遵守甲方的术后护理指导，按时服药、定期复查、避免剧烈运动等。（4）乙方应按照本协议的约定支付手术费用及其他相关费用。七、医疗机构权利与义务1.医疗机构的权利（1）甲方有权根据乙方的健康状况和手术需求，制定合理的手术方案和治疗计划。（2）甲方有权要求乙方如实提供健康状况和病史信息，并对乙方的健康状况进行评估。（3）甲方有权在手术过程中根据实际情况调整手术方案，但应及时告知乙方并取得乙方的同意。（4）甲方有权按照本协议的约定收取手术费用及其他相关费用。2.医疗机构的义务（1）甲方应向乙方详细说明手术的相关信息，包括手术方案、手术风险、术后护理等，保证乙方充分了解手术情况。（2）甲方应配备专业的医疗人员和设备，为乙方提供高质量的医疗服务。（3）甲方应严格按照手术操作规程进行手术，尽最大努力降低手术风险，保证手术的安全和有效性。（4）甲方应在手术后为乙方提供详细的术后护理指导，并根据需要进行随访，及时了解乙方的恢复情况。八、手术费用及支付方式1.费用明细本次医疗美容手术的费用总计为人民币__________元，具体费用明细如下：（1）手术费：人民币__________元（2）材料费：人民币__________元（3）药品费：人民币__________元（4）其他费用：人民币__________元2.支付方式与时间乙方应在本协议签订之日起______日内支付手术费用的______%作为定金，计人民币__________元；在手术前______日内支付手术费用的______%，计人民币__________元；手术后______日内支付剩余费用，计人民币__________元。乙方可以通过以下方式支付费用：（1）现金支付（2）银行转账（3）支付（4）支付九、术前准备与注意事项1.患者术前准备（1）乙方应在手术前______天开始进行术前准备，包括保持身体清洁、避免饮酒和吸烟、按照甲方的要求进行饮食调整等。（2）乙方应在手术前______小时内禁食、禁水，以保证手术的安全进行。（3）乙方应按照甲方的要求进行术前检查，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等检查。如果检查结果不符合手术要求，乙方应按照甲方的建议进行治疗或调整，待检查结果符合要求后再进行手术。2.医疗机构术前安排（1）甲方应为乙方安排专业的医疗人员进行术前咨询和评估，了解乙方的健康状况和手术需求，制定合理的手术方案和治疗计划。（2）甲方应为乙方提供舒适的术前等待环境，保证乙方在手术前保持良好的心态。（3）甲方应在手术前对手术设备和器械进行严格的消毒和检查，保证手术的安全进行。（4）甲方应在手术前为乙方安排好手术时间和手术人员，并提前通知乙方。十、术后护理与随访1.术后护理指导（1）手术后，甲方将为乙方提供详细的术后护理指导，包括伤口护理、饮食注意事项、休息和活动要求等。乙方应严格按照甲方的指导进行术后护理，以促进伤口愈合和身体恢复。（2）乙方应保持伤口清洁干燥，避免沾水和污染。如果伤口出现红肿、渗液、疼痛等异常情况，应及时告知甲方并按照甲方的建议进行处理。（3）乙方应按照甲方的要求进行饮食调整，避免食用辛辣、刺激性食物和海鲜等容易引起过敏的食物。（4）乙方应注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动，保证充足的睡眠。2.随访安排（1）甲方将在手术后为乙方安排定期的随访，以了解乙方的恢复情况。随访时间为手术后______天、______天、______个月、______个月，乙方应按照甲方的要求按时到医院进行随访。（2）在随访过程中，甲方将对乙方的伤口愈合情况、身体恢复情况进行检查和评估，并根据需要进行相应的处理和指导。（3）如果乙方在术后出现任何异常情况，应及时告知甲方，甲方将根据情况安排相应的检查和治疗。十一、免责条款1.一般免责情形（1）因不可抗力导致的手术风险，如自然灾害、战争、行为等，甲方不承担责任。（2）因乙方自身原因导致的手术风险，如不遵守术前准备和术后护理要求、隐瞒健康状况等，甲方不承担责任。（3）在手术过程中，如出现无法预见、无法避免的医疗意外，甲方不承担责任，但应积极采取措施进行救治。2.特定免责情形（1）对于手术效果的评估，应以医学标准和行业惯例为依据。如果乙方对手术效果不满意，但经专业评估认为手术结果符合医学标准和行业惯例，甲方不承担责任。（2）如果乙方在手术后自行选择其他医疗机构进行治疗或康复，由此产生的一切后果由乙方自行承担，甲方不承担责任。十二、争议解决1.协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.仲裁或诉讼选择（1）如果双方协商一致，可选择仲裁方式解决争议。仲裁机构为____________________，仲裁地点为____________________。（2）如果双方未选择仲裁方式解决争议，则应通过诉讼方式解决。诉讼管辖地为甲方所在地的人民法院。十三、协议变更与终止1.协议变更条件本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。2.协议终止情形（1）双方协商一致终止本协议。（2）乙方完成手术并按照本协议的约定支付了全部费用，本协议自动终止。（3）如乙方违反本协议的约定，甲方有权终止本协议，并要求乙方承担相应的违约责任。十四、其他条款1.法律适用本协议受中华人民共和国法律管辖并