医院培训课件：《多器官功能障碍的监护》

多器官功能障碍的监护

一、概述一、概述第一次世界大战战伤的死因是低血容量休克和创伤性休克。

第二次世界大战后期，1/3休克病人死于ARF。

50年代~60年代：朝鲜、越南战争期间，主要死因ARF、ARDS、

DIC……

70年代后：器官支持疗法的发展，单器官衰竭抢救成功率↑，出现了

两个以上器官功能衰竭。

1973年：Tilney报道18例腹主动脉瘤破裂手术成功，但相继出现器官

和系统衰竭。

1975年：Baue提出了多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF),强调

序惯性。

1976年：Border提出多器官衰竭（multiplesystermorgan

failure,MSOF)

1991年：美国胸科和危重医学会会议建议：用MODS代替MOF。

因为有的器官早期只有功能障碍，不一定衰竭。

1995年：庐山全国危重病急救医学会议上也将MOF更名为MODS。危重病人的共同通路

原发打击:sepsis，创伤，休克SIRS/CARSSHOCK/ARDSSystemInflammatoryResponseSyndrome全身炎症反应综合症CompensatoryAnti-inflammatorySyndrome,CARS补偿性抗炎症反应综合症MODSMOF现状

成功率↑单器官衰竭可逆转

MODS……？

MSOF

死亡率高（急性危重病的主要死因之一，死亡率为30%—100%）

及时抢救及时抢救8衰竭器官的分布9器官衰竭数目与死亡率器官衰竭数目 病死例数 存活例数 病死率

2 21 97 17.8% 3 48 54 47.1% 4 47 14 77.0% ≥5 51 7 87.9%

小计 167 172 49.3%10MODS的病死危险因素免疫功能低下 RR2.37 P0.0039APACHEII(>20) RR4.96 P<0.001病因分类：感染 RR0.98 P0.9373非手术 RR2.09 P0.0011感染部位 RR1.63 P0.0842SIRS程度 RR1.33 P0.3590全身性感染 RR1.17 P0.5129感染性休克 RR2.55 P<0.001器官衰竭数目 RR33.65 P<0.00111MOF患者的直接病死原因定义：MODS是指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者在短时间内相继出现两个以上系统和器官功能障碍。特点：⑴全身性病理性连锁性变化；

⑵各器官病变轻重不一。注意：肺心病，肺性脑病，肝性脑病，肝肾综合征均不属MODS。一、概述二、病因、诱因（一）病因1、重症感染和严重脓毒症；2、严重创伤、大手术、烧伤；3，严重休克；

快速大量输血输液；吸入氧浓度过高，术后治疗错误，老年人，免疫力低下，营养不良等（二）诱因

抵抗力下降年龄≥55岁吸氧浓度过高营养不良输液过多肠道缺血性损伤大量反复输血糖尿病复苏不充分或延迟复苏应用糖皮质激素持续存在感染病灶恶性肿瘤嗜酒高乳酸血症病理生理严重全身炎性反应综合症（SIRS）免疫反应炎症反应一氧化氮及其对细胞呼吸的潜在作用器官功能衰竭发病机制1，器官血流量减少和再灌注损伤（器官微循环灌注障碍）2，全身性炎性反应失控3，内毒素血症和肠道细菌移位4，细胞代谢障碍发病机理发病机理复杂“细菌毒素假说”、“缺血再灌注损伤假说”、“两次打击”（biphasicstrike）或“双项预激假说”等等。目前较全面的、同时也是主流的看法：“两次打击”（biphasicstrike）所致的失控的全身炎症反应很可能在MODS的发生中起主要作用。临床诊断和病情评估诊断依据：1，两个基本条件：严重打击和失控的全身炎性反应综合症2，与严重创伤和休克和感染及大手术后同时或者序贯发生的MODS3,高分解代谢且外源性营养不能阻止自身消耗4，高动力循环5，病理性改变缺乏特异性6，治愈后不留器官损害的痕迹PAR（调整的心率和血压）PAR=心率×右房压÷平均动脉压胃肠功能评分方法事件评分事件评分禁食1腹痛2返流2腹泻2胃肠减压1肠鸣音减弱1胃储留2肠鸣音消失2腹胀2便秘2相关定义胃储留：胃残流量》200ml便秘：连续三天无排便腹泻：日排稀便次数》3次肠鸣音减弱：肠鸣音数分钟才听到1次肠鸣音消失：持续听诊3-5分钟未听到0级：0分，正常1级：1-4分，轻度2级：5-9分，中度3级：》10分，重度教材与实际理想与现实多器官功能不全监护的思考1，呼吸2，循环3，脑功能4，消化道5，肝功能6，肾功能7，出凝血功能8，感染的预防与判断9，营养状况的判断和实施10，全身管路的评估多器官功能不全监护的思考8，感染的预防与判断9，营养状况的判断和实施10，全身管路的评估呼吸功能不全的监护1，保持呼吸道通畅2，氧气治疗3，呼吸机支持治疗4，防治肺水肿保持呼吸道通畅非机械通气病人1，徒手法：提颏法，托下颌法2，器械法：口咽通气道，鼻咽通气道，喉罩机械通气病人1，胸部物理治疗和吸痰2，人工气道，呼吸机回路和湿化器3，机械通气设置4，纤支镜氧气治疗1，吸入氧浓度：2，吸入氧流量：3，氧解离曲线；4，氧饱和度与氧分压和二氧化碳分压呼吸机支持治疗1，适应症2，初始设置3，简单故障排查4，正确识别呼吸机参数和曲线5，VAP预防的措施落实6，正确的拔管和气道管理防治肺水肿

1，不同病人，不同的输液速度2，不同的病理生理状况，不同的输液管理3，正确识别急性肺水肿WhatCanIDo?1，判断有无呼吸功能不全？呼吸频率，呼吸系统听诊氧合指数肺外因素（心源性因素，中枢神经系统因素，胸廓内外因素，神经传导因素）2，急救配合的意识！3，深厚的基本功！循环功能不全1，维持有效循环血容量2，应用血管活性药物1，维持有效循环血容量

1，有效循环血容量的判断2，补液的质和量3，血压的判断4，心率和心律失常血压=心输出量×体循环阻力=每搏输出量×心率×体循环阻力每搏输出量与前负荷左右心平衡有关器官功能与压力和流量的关系Stailing曲线2，应用血管活性药物1，血管加压药2，正性肌力药3，血管扩张药4，新型正性肌力药3，正确识别和处理心律失常4，机械循环支持1，体外球囊反搏（IABP）2，左心辅助装置3，机械循环辅助装置（VAD）WhatCanIDo?细心评估容量超负荷细心评估容量不足及时发现和识别心律失常正确的输液速度—快！慢！心率变化是疾病变化的早期反应正确认识压力和流量与器官功能的关系脑功能颅内高压枕骨大孔疝昏迷病人：格拉斯哥评分清醒病人：SCS镇静病人：RAMSAY肝功能不全黄疸程度大便颜色腹腔张力引流情况意识出凝血功能皮肤粘膜新发出血点消化道出血神经系统新发症状四肢不对称水肿肺栓塞脑栓塞止血药是一把双刃剑！消化道功能腹痛不能耐受食物便秘腹泻腹腔高压与腹腔间隔是综合症腹内压测定腹内压与脏器灌注器官灌注压=平均动脉压—腹内压>60mmHg实际CVP=测定CVP—1/2腹内压肾脏灌注梯度=平均动脉压—2×腹内压肾功能不全AKI的概念急性肾功能衰竭早期CRRTWhatCanIDo?小时尿量肌酐水钠储留高钾临床表现感染和院内感染控制脓毒症

SIRS+感染证据或高度怀疑的感染严重脓毒症脓毒症+器官功能不全的表现脓毒性休克严重脓毒症+积极液体复苏不能纠正的器官功能不全院内感染控制意识洗手隔离避免抗生素滥用监测营养高代谢与低利用避免不必要的高营养肠内营养优先原则生长激素与生长抑素管路静脉输液胃管人工气道中心静脉置管引流管尿管越少越好

越早拔越好ICUIntensiveCareUnitISeeYou重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。

一，ICU精髓整体性平衡性及时性重症医学：贵在重“症”，精在懂“病”

ICU应该有三个基本的组成部分①训练有素的医生和护士。这个梯队应掌握重症医学的理论，有高度的应变能力，善于配合。②先进的监测技术和治疗手段。借助于这些设备和技术可进行动态、定量的监测，捕捉瞬间的变化，并可反馈于强有力的治疗措施③可以应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理。医生是ICU的主体。没有重症医学专业医生的类似单位可以称为“专科监护室”，而不是ICU。综合ICU与专科ICU之争每十万人医院床位数与ICU床位数CritCareMed2008;36:2787–2793每十万人医院床位数与ICU床位数CritCareMed2008;36:2787–2793··北京2006年四川省2010年111病床/10万人，1.61ICU床/10万人每十万人ICU床位数和Sepsis病死率CritCareMed2008;36:2787–2793ICU的类型分布CritCareMed2006;34:1016–1024ICU的类型与床位的关系CritCareMed2006;34:1016–1024二，重症医学未来的方向1．改善组织氧代谢的目标与时间：早期目标引导的治疗（EGDT）早期目标引导的治疗EGDT１小时内抗生素的应用与感染源的控制液体复苏的反应性阴性阳性晶体平均动脉压>75-85mmHg血管活性药<75-85mmHgScVO2<70%输入红细胞达标HCT>30%>70%P(cv-a)CO2>6达标血管活性药撤离试验强心药物<70%>70%降低氧耗修正的EGDT方案复苏至MAP>65mmHgScvo