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文档简介

退役军人家属大病救助申请书第一条申请事项概述a.申请人身份及背景①申请人系退役军人家属，因家庭经济困难，无法承担高额医疗费用。②申请人曾享受过国家相关政策支持，但病情加重，现有政策无法满足需求。b.疾病情况及治疗费用①申请人患有重大疾病，经医院诊断，需进行长期治疗。②治疗费用预计需万元，超出家庭承受能力。c.申请救助的原因及目的①为减轻家庭经济负担，确保申请人得到及时有效治疗。②希望通过大病救助，改善申请人生活状况，提高生活质量。第二条救助申请条件a.申请人资格①申请人须为退役军人家属。②申请人家庭经济困难，符合大病救助条件。b.疾病诊断及治疗①申请人须持有正规医院出具的诊断证明。②治疗方案须经过专业医生评估，确保合理有效。c.救助资金使用①救助资金仅用于申请人疾病治疗费用。②救助资金使用情况需定期向相关部门报告。第三条救助资金及发放方式a.救助资金来源①国家及地方相关政策支持。②社会各界爱心人士捐赠。b.救助资金额度①根据申请人病情及家庭经济状况，确定救助资金额度。②救助资金额度最高不超过万元。c.救助资金发放①救助资金通过银行转账方式发放至申请人指定账户。②申请人需提供有效身份证明及银行账户信息。第四条救助期限及终止条件a.救助期限①救助期限为自救助资金发放之日起，至申请人病情稳定或治愈为止。②特殊情况需延长救助期限的，经相关部门批准。b.终止条件①申请人病情治愈或好转，不再需要救助。②申请人家庭经济状况改善，有能力承担治疗费用。③申请人违反救助协议，经劝导无效。第五条申请人义务a.申请人须积极配合治疗，按时接受医院检查。①申请人需按照医生建议进行治疗，不得擅自更改治疗方案。②申请人需按时参加医院组织的复查，确保病情稳定。b.申请人须如实提供相关信息①申请人需如实提供家庭经济状况、疾病情况等信息。②申请人不得隐瞒或虚报信息，否则承担相应责任。c.申请人须遵守救助协议①申请人须遵守救助协议的各项规定。②申请人不得将救助资金用于其他用途。第六条协议解除及违约责任a.协议解除①双方协商一致，可解除救助协议。②申请人违反救助协议，经劝导无效，可解除救助协议。b.违约责任①申请人违反救助协议，造成救助资金损失的，应承担相应责任。②乙方违反救助协议，造成申请人损失的，应承担相应责任。第七条争议解决a.双方发生争议，应友好协商解决。b.协商不成的，可向人民法院提起诉讼。第八条保密条款a.双方对本协议内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。b.保密期限自本协议签订之日起至协议终止之日止。第九条其他a.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。b.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。____________________签订日期：_______________________签订地址

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