心力衰竭的非药物治疗-郭继鸿-课件幻灯

心力衰竭的非药物治疗北京大学人民医院郭继鸿

心力衰竭多数是器质性心脏病晚期表现，美国每年新发生心力衰竭的患者达40万，我国远远超过这一数字。这些患者中不少人生活受到了很大限制，已成为功能性的残疾人。近50年来，对心力衰竭的病理生理、发病机理进行了广泛深入的研究，同时提出了很多新的治疗方法。

前言EugeneBraunwald系美国哈佛大学医学院国际著名教授，自1950年9月开始致力于心力衰竭的研究，到2000年阿姆斯特丹欧洲心脏病学会，整整经历了50年。

前言各种原因的心力衰竭均可分成三个阶段：无症状性心力衰竭：(Silentheartfailure)

左室功能衰竭，EF值<50%，无临床症状（数月~数年）充血性心力衰竭：(Congestiveheartfailure)

出现典型的症状和体征难治性心力衰竭：(Refractoryheartfailure)

心衰的终末期，对一般常规治疗无效

前言

近年来心血管疾病：冠心病、中风、高血压病、风心病等，年龄纠正死亡率正在下降。

前言与之相反，心衰的死亡率近年出现稳步增高，是导致病残及死亡的重要原因。在美国累及500万人，在中国累及3000万人。仍有相当比例的心力衰竭病人发展到顽固性心力衰竭阶段。前言

顽固性心衰的预后恶劣Framingham的资料表明

5年死亡率男性75%，平均存活3.2年；女性62%，平均存活5.4年。前言前言心力衰竭与许多恶性肿瘤一样预后不良,比心肌梗塞预后更差，是一种非常严重的状况，是一个非常严重的社会健康问题，在西方发达国家老年人中，发病率高达10%。

前言

世界范围内有1500万慢性心力衰竭患者

高龄患者不断增加NYHAIII-IV级患者年死亡率30－40％

仅次于恶性黑色素瘤和小细胞肺癌（洋地黄）（利尿剂、ACEI）（β阻滞剂）（理想化治疗）（心脏移植）（人工心脏）

前言前言主要内容一、全人工心脏全人工心脏目前世界有11种人工心脏气动式全人工心脏

人工心脏外为硬盒，内有柔软的血囊收缩舒张，并有驱动单位产生气体周期性压送血囊，1990年美国FDA已批准Jarvik人工心脏的应用，绝大多数用于过度等待心脏移植，4例Jarvik-7-100型作为永久型循环替代，最长存活620天。全人工心脏经过15年的研究，1982年12月2日全人工心脏为心衰病人B.Clark植入，植入112天后，B.Clark发生多器官衰竭、死于肾衰、呼吸道感染和低血压，死亡时Jarvik-7型全人工心脏的功能正常。全人工心脏继Jarvik-7型人工心脏后，AbioCor永久型人工心脏在牛体植入。自2001年起，AbioCor永久型人工心脏进入临床应用。截止到目前已植入11例。患者生存期估计小于30天，2例植入当天死亡，9例存活53~512天，5人发生栓塞，院外最长生存9个月，目前仅2例存活。全人工心脏AbioCor永久型人工心脏是真正的全埋藏式人工的心脏替代物，约重2磅全人工心脏AbioCor永久型人工心脏1、内置锂电池，供电20min。外置电池：经皮肤为内置电池充电；2、不再有任何导线与体内相通，病人活动自由度加大，可以沐浴，可以游泳。3、体积偏大：50%男，18%女能接受4、费用高：7.5~10万美元，累计100万。全人工心脏电动式全人工心脏

电液压驱动装置提供的心排量可达10升/分，SarnsTAH是宾州大学设计的双推动滚动式螺旋形转换器，已完成动物试验，存活时间>3个月，并已进入临床试验。全人工心脏二、心脏移植心脏移植

1967.02.12.LouisWashkansky，57岁心脏移植心脏移植心脏移植心脏移植的适应证：1．药物及其他药物方法无法治愈的终末期心衰病人，2．肺动脉压力<60mmHg，3．精神状态稳定，4．其他重要器官功能正常或可逆，5．家属、本人同意。显然对“终末期”的客观指标临床很难确定。多数学者认为，估计生存期<1年的患者为终末期，另有学者认为当EF值<25%，肺嵌压>25mmHg者多数半年内将发生猝死。心脏移植心脏移植心脏移植供体心脏在右房做切口同受体心脏吻合上腔静脉、主动脉、肺动脉端端吻合，供体心窦房结完好心脏移植

心脏移植异位心脏移植心脏移植合并症：感染：40~70%，是移植后死亡最常见的原因。排斥反应疗效：50%恢复工作40%恢复心功能I级，恢复正常生活

6年存活率达60%心脏移植心脏移植心脏移植三、心脏辅助装置

其可单独替代右室或左室或双室功能的各种人工血泵。

辅助右室：右房引出，泵入主肺动脉

辅助左室：左房、左室心尖部引出，泵入主动脉心脏辅助装置心室辅助装置心脏辅助装置随身携带的血泵放置在前腹壁心脏辅助装置并发症发生率

30~90%血栓栓塞10~50%感染心脏辅助装置左室辅助装置临床应用的三个阶段：床旁临时左室辅助装置携带式临时左室辅助装置全埋藏式（永久型）左室辅助装置心脏辅助装置1.床旁临时心室辅助装置心脏辅助装置1.床旁临时心室辅助装置心脏辅助装置2.携带式临时心室辅助装置心脏辅助装置是服装模特？还是顽固性心衰？心脏辅助装置是服装模特？还是顽固性心衰？2.携带式临时心室辅助装置推车式电池心脏辅助装置3.全埋藏式（永久型）心室辅助装置心脏辅助装置3.全埋藏式（永久型）心室辅助装置心脏辅助装置2004年世界首例置入永久型心室辅助装置3.全埋藏式（永久型）心室辅助装置2004年世界首例置入永久型心室辅助装置心脏辅助装置

治疗机制

1.包裹心脏肌肉的捆扎作用阻止心脏过度扩张2.包裹肌肉的收缩期主动收缩增强了心脏泵血3.促进心肌的血管新生和血液供应

背阔肌与心肌的同步需要特殊起搏器触发触发器感知线刺激电极发放电刺激

疗效评价

1.延迟心脏移植时间2.死亡率下降3.5年存活率达60%以上4.目前最长已存活12年国内3例目前都存活(1~3年)左室部分切除后端端吻合六、心室机械复形装置心室机械复形装置机制：1.正常心脏长轴的功能（对收缩）远大于短轴，而心衰患者两者的比例缩小，造成心衰心脏呈球形扩张。心室复形装置的特殊物理性能，能促进心衰心脏的左室几何学的正常化。即从患者的球形恢复到更加正常的椭圆形。2.左室几何学的正常化，可改善其收缩功能和顺应性。正常心衰球形心心室机械复形装置心室机械复形装置心室机械复形装置七、干细胞移植治疗心衰干细胞移植治疗心衰干细胞是一种特殊种类的非特异细胞，是未定向细胞，有未定向分化，自我更新的能力。在接受到特定信号后才分化为特化细胞，成为有特定功能的细胞。（例如有收缩功能的心肌细胞）这种多能干细胞有潜在的能力分化为200多种以上不同的特化细胞。肝心肌脑骨髓骨骼肌骨骨髓髓干细胞骨髓干细胞脂肪细胞血细胞合子生殖细胞受精卵（全能干细胞）干细胞移植治疗心衰干细胞移植治疗心衰干细胞移植治疗心衰

干细胞的两个特性1.增殖：是干细胞在很长时间内自我更新，准确复制自己2.分化：是干细胞（非特化细胞）转变为组成身体的特化细胞的过程。在这种过程中，基因在复杂的调控方式下，某基因被活化，其他基因则失去活性，分化的结果产生了特殊结构、执行特定功能的细胞。定向分化：指干细胞在特定条件下，被诱导成为某种类型的特化细胞的过程。干细胞移植治疗心衰

成体干细胞在体内的特点1.数目稀少：难以识别，分离和纯化2.长期增殖：（长期自我更新）而不分化3.分布广泛：在脑、骨髓、外周血管、皮肤、骨骼肌、肝脏、胰腺等均已发现干细胞移植治疗心衰造血干细胞间充质干细胞红细胞多能干细胞淋巴祖细胞髓系祖细胞骨血血小板小板血小板白细胞造血间充质干细胞移植治疗心衰干细胞移植治疗心衰干细胞移植治疗心衰的本质：移植来的干细胞，在一定条件下诱导分化，形成新的具有心肌细胞形态及功能的细胞将MI、心衰的死亡或病态心肌细胞置换，而恢复心功能。干细胞移植治疗心衰干细胞移植方式：外科有创性：直视下心肌注射内科微创性：经冠脉注射经周围静脉注射经心内膜注射自体骨髓干细胞、骨骼肌成肌细胞冠脉注入开胸心外膜导管心内膜进入心肌经一定条件处理第1周与相邻细胞相连接第2周形成肌样结构自发跳动同时有血管组织形成干细胞移植治疗心衰结果：1.有明显的心肌细胞组织再生，2.MI面积下降40％

3.死亡率下降68％4.心室腔扩大减少了26％5.LVEF值：20％－29％不仅有新生的心肌，心肌中还有相应的血管供血干细胞移植治疗心衰骨骼肌干细胞：位于骨骼肌中少量干细胞，包括卫星细胞、SP细胞等，可诱导分化成心肌细胞。骨骼肌干细胞对缺血缺氧耐受能力强，移植后可在受损的心肌存活、增殖甚至在纤维瘢痕内也能形成心肌样细胞。（但增生能力有限，取材不便）骨髓间充质细胞：具有多向分化能力的干细胞自体移植无排异干细胞移植治疗心衰八、心室再同步（CRT）起搏治疗心衰双室起搏治疗顽固性心衰是近年来出现的新方法，与前7种心衰非药物治疗方法相比，其简单易行，疗效肯定，是世界范围内心衰治疗研究的热点。心室再同步（CRT）起搏治疗心衰

A.1994~1998:IIb(可以做)DDD

治疗心衰B.1998~2002:IIa(应当做)CRT功能指标改善C.2002~2005.5:I(必须做)CRT或CRT-D,总死亡率显著下降1994年以前起搏治疗心衰属于III类指征(不应做)心室再同步（CRT）起搏治疗心衰ⅡbⅡaⅠ199820022005.5CRT治疗心衰认识过程三步曲心室再同步（CRT）起搏治疗心衰

INSYNCICDMUSTICAF&SRMIRACLEICDPATHIICAREHFPAVERHYTHMICDV-VINSYNCI,IIMIRACLEVentakCHFCONTAKCDINSYNCIIICOMPANIONRHYTHMICD20042003200220012000199919982005(荟萃分析)这一认识过程可人为分成三个阶段（1994~2005）PATH-CHFI,II第二阶段第三阶段心室再同步（CRT）起搏治疗心衰这一认识过程可人为分成三个阶段（1994~2005）PATH-CHFI,IIINSYNCICDMUSTICAF&SRMIRACLEICDPATHIIPAVERHYTHMICDV-VINSYNCI,IIMIRACLEVentakCHFCONTAKCDINSYNCIIICOMPANIONRHYTHMICD20042003200220012000199919982005(荟萃分析)CAREHF第二阶段心室再同步（CRT）起搏治疗心衰MIRACLE试验

美国、加拿大453例心衰患者无ICD、起搏器植入指证。经CRT治疗结果CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少CRT组在6分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间，EF均有明显提高

CRT治疗能使心衰患者功能性指标改善随机1:1CRTON12个月评估CRTONCRTOFF6个月成功植入第二阶段结论第二阶段双室起搏做为心衰的非药物治疗的一种方法适应证：1998年IIb（可以做），2002年IIa（应当做）指征：药物难治性心衰、心功能III~IVQRS波时限>130ms

左室舒张末径>55EF值<35％评价：减少患者症状及住院率，提高生活质量，延长病人存活率。

IIb→IIa治疗心衰第二阶段心室再同步（CRT）起搏治疗心衰PATH-CHFI,IIINSYNCICDMUSTICAF&SRMIRACLEICDPATHIICAREHFPAVERHYTHMICDV-VINSYNCI,IIMIRACLEVentakCHFCONTAKCDINSYNCIIICOMPANIONRHYTHMICD这一认识过程可人为分成三个阶段（1994~2005）20042003200220012000199919982005(荟萃分析)第三阶段心室再同步（CRT）起搏治疗心衰

JAMA2003荟萃分析资料来源MEDLINE(1966-2002)EMBASE(1980-2002)theCochraneControlledTrialsRegisterTheNationalInstitutesofHeaithClinicalTdatabaseFDAWebsitereportspresentedatscientificmeetings(1994-2002)分析：4个随机临床（CONTAKCD,InSyncICD,MUSTIC,MIRACLE)1634名病人结果：心脏再同步治疗能减少左室功能失调引起的进行性伴症状性心衰病人的死亡率达51%第三阶段心室再同步（CRT）起搏治疗心衰比JAMA荟萃分析更新的InternationalJournalofCardiology荟萃分析第三阶段分析(包括COMPANION数据）发现CRT可以降低总死亡率第三阶段心室再同步（CRT）起搏治疗心衰Companion试验美国128个中心，入组1520例，临床病况：心衰III~IV级，EF≤35%，QRS波≥120ms，服用药物，无ICD植入指征结果CRT-D加OPT治疗，减少各种原因的死亡率达36％第三阶段心室再同步（CRT）起搏治疗心衰Companion试验结论在中重度心衰、NYHAIII/IV及QRS波增宽患者中，在全面药物治疗的基础上CRT降低死亡率＋住院率CRT-D进一步降低死亡率＋住院率心衰患者伴或不伴ICD植入适应证者,均可从CRT-D治疗中获益第三阶段心室再同步（CRT）起搏治疗心衰全原因死亡率CRT可以降低24%，P=0.059 CRT-D可降低36％，P=0.003结果心室再同步（CRT）起搏治疗心衰这一认识过程可人为分成三个阶段(1998~2005)ESCACCACCⅡbⅡaⅠPATH-CHFI,IIINSYNCICDMUSTICAF&SRMIRACLEICDPATHIICAREHFPAVERHYTHMICDV-VINSYNCI,IIMIRACLEVentakCHFCONTAKCDINSYNCIIICOMPANIONRHYTHMICD①③20042003200220012000199919982005②(荟萃分析)心室再同步（CRT）起搏治疗心衰CAREHF

试验12个国家，82个中心的813例病人，心功能III~IV级，EF≤35%，QRS波≥150ms，无ICD植入指征，CRT+OPT，OPT（2001~2003）结果：CRT+OPT组与OPT组相比，降低各种原因的死亡率达23%（P=0.0019）结论：在药物治疗的基础上，CRT可进一步降低住院率37％与全原因死亡率36％随机1:1植入&CRTon传统治疗29个月随访中期随访第三阶段NEngJ2005；42005年5月ESC心衰治疗指南心功能III－IV级、QRS>120ms,CRT治疗：改善症状（IA）减少住院率（IA）减少死亡率（IB）

ⅡbⅡaⅠ199820022005.5CRT治疗心衰认识过程三步曲心室再同步（CRT）起搏治疗心衰左室起搏电极导线心室再同步（CRT）起搏治疗心衰2187电极植入过程

1.穿刺左锁骨下静脉2.进入100cm引导钢丝3.进入CS大腔及扩张器4.应用CS电极导管引导CS大腔进入CS心室再同步（CRT）起搏治疗心衰2187电极植入过程CS分支的选择心室再同步（CRT）起搏治疗心衰2187电极植入过程1.测试达标后固定2187电极导线，2.右房、右室电极植入方法与常规植入方法相同。心室再同步（CRT）起搏治疗心衰二尖瓣返流消失或减少心室再同步（CRT）起搏治疗心衰二尖瓣返流消失或减少心室再同步（CRT）起搏治疗心衰

双室起搏后心功能改善心室再同步（CRT）起搏治疗心衰心衰恶化时，患者症状出现前将有体液不同程度的储留，使经胸阻抗下降，起搏器动态监测阻抗的变化，推导心功能情况，做出心衰预警，敦促病人加药或看医生心衰预警正常：出入平衡正常：出入平衡心衰：入>出肺淤血较好恶化经胸阻抗经胸阻抗心衰预警液体指数408012016020004080120160200（天）阻抗下降液体指数超过警戒线报警心衰预警循证医学证实：该报警将比心衰住院提前1-2周114十、不应期起搏治疗心衰定义：不应期起搏是在心肌有效不应期持续发放一定能量的电刺激，