RA患者的传统治疗

类风湿关节炎的诊治四川省人民医院风湿免疫科程佳

类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种以手、足的小关节受累为主,并可累及全身其他系统的慢性炎症性疾病

可发生于任何年龄，而以25～50岁的青壮年多见，女性发病率高于男性2～3倍

定

义病因类风湿关节炎环境免疫

内分泌遗传感染病因

类风湿关节炎并不是遗传病，但有一定的遗传倾向

发病是多种因素综合作用的结果，遗传只起一定作用主要临床表现弥漫性对称性外周小关节的疼痛和肿胀是RA最常见的症状RA早期即可发生关节侵蚀约40-50%的RA患者经历关节外症状，可累及心脏、血液系统和肺部等主要关节表现典型关节畸形：鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等血清学得分（0-3分）RF或抗CCP抗体均阴性0RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性2RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性3受累关节数受累关节情况得分（0-5分）1中大关节02-10中大关节11-3个小关节24-10小关节3>10个至少1个为小关节5滑膜炎持续时间得分（0-1分）<6周0>6周1

急性时相反应物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1ACR/EULAR2009年的类风湿关节炎诊断标准4个部分得分的总得分6分以上可确诊类风湿关节炎鉴别诊断其它结缔组织疾病骨关节炎痛风代谢性骨病其它治疗目标①缓解或减轻症状，特别是解除关节的疼痛②控制或延缓病情的发展，防止骨关节的破坏③保持关节的正常活动功能④维持正常生活和劳动能力，提高患者的生活质量

类风湿关节炎治疗原则早期——发现早期症状、及时检查联合——几种药物同时服用规范——正规医院定期检查，按时服药长程——慢性疾病，治疗周期长

早期规范治疗是关键！类风湿关节炎活动性指标（1）3个以上关节触痛（2）3个以上关节肿胀（3）晨僵≥45分钟（4）血沉≥20mm/h（5）C反应蛋白≥20mg/L上述5项中符合3项以上为疾病活动期治疗非药物治疗药物治疗手术矫形治疗非药物治疗心态和精神状态饮食常规保健医患配合和定期复查日常保健的重要性俗话说“三分治,七分养”“养”包括2方面:自我预防日常保养病情复发与日常生活息息相关保持心情愉快

--意义40多年前对50例类风湿关节炎患者的研究:2/3的患者在生活受刺激与疾病加剧间存在密切的时间关系有抑郁的类风湿关节炎者关节痛更严重,每天痛的发作次数也明显增多。相反,外向而开朗的性格能减轻关节炎患者的疼痛

心态和精神状态

保持心情愉快保证良好睡眠忌情绪大起大落和多愁善感类风湿关节炎患者的饮食总体原则摄入高维生素、优质蛋白质和清淡的平衡膳食,多喝牛奶或优酪乳不过多吃肥腻食物及过酸过咸食品多喝水禁烟限酒常规保健

避免感染及过敏多日晒运动与静养（4分静，6分动，是最佳养生之道，推荐打太极拳）RA的治疗策略治疗的目标是控制症状、阻止损害，防止残疾和改善生活质量，即达到病情缓解，如不能达到，也应达最低病情活动度在治疗前和制定治疗方案时应评估和考虑是否存在如下疾病预后不佳因素：RF阳性、抗CCP抗体阳性、功能受限、肿胀和关节数多、早期糜烂、关节外表现及ESR或CRP增高RA的治疗策略活动性类风湿关节炎患者应每1~3个月监测1次病情活动度，病情控制良好的患者监测间隔可拉长只要是治疗目标未达到，就应每3~6个月调整传统或生物制剂类DMARD治疗对于新发病例，应6~12个月拍一次手和足部X线片，而晚期患者则间隔可更长一些虽达临床缓解，但放射线仍进展的患者，应考虑调整治疗方案药物治疗非甾体抗炎药糖皮质激素慢作用药物（免疫抑制剂）生物制剂及其他非甾体抗炎药治疗类风湿关节炎的初始药物可减轻关节疼痛和肿胀，并改善关节功能不能改变疾病的进程或关节的破坏注意：它们不能单独用于RA的治疗如乐松、莫比可、扶他林和芬必得等非甾体抗炎药副作用

1.胃肠道反应

2.肾毒性

3.血液系统损害

4.过敏反应5.神经系统6.肝损害服用非甾体抗炎药注意事项剂量个体化,不长期大剂量使用不再服曾引发过敏、血象异常或肝肾损害的药物避免同时服2种以上,避免合用大量激素非肠溶片在吃一半饭时服用,肠溶片在饭前半小时内服用服用非甾体抗炎药注意事项注意有无胃肠道不适,观察大便颜色,有无黑便或血便,必要时行大便常规有无小便颜色及量的变化,有无下肢水肿定期监测血尿常规、血压和肝肾功能等用药经验糖皮质激素可加用激素（口服、肌注或关节内）

初始治疗在DMARD治疗基础上

病情加重、为等待DMARD发挥疗效而起桥

梁作用

无其他药物选择，作为一种症状控制药激素应使用最低有效剂量，尽可能快速减量糖皮质激素具有较强的抗炎作用，只要正确使用（小剂量短期使用），不但可避免副反应，而且能减缓关节破坏的进度，具有缓解病情的潜能，是治疗RA良药激素必须与慢作用药联合使用，作为过度性用药糖皮质激素长期大剂量使用激素的副作用：向心性肥胖、满月脸、多毛诱发、加重消化道溃疡、感染骨质疏松高血压、高血脂、高血糖等兴奋、失眠等服用激素的注意事项不能突然停,只能在病情控制后在医师指导下逐渐减量只要您做到定期复诊，听医生指导，就可以避免严重的不良反应请不要自己乱吃激素或私自停药不合理使用激素包括：

长时期使用中等以上剂量泼尼松

长时期使用地塞米松

反复肌肉注射地塞米松、利美达松等副作用超过病变本身，并且减药停药困难服用激素的注意事项与非甾体抗炎药及激素相比，此类药物起效时间较慢，故名之此类药可能控制病情进展，又称为改变病情药（DMARD），其中部分属于免疫抑制剂慢作用药物

使用慢作用药物的注意事项服用前:查肝肾功能和血、尿常规定期查血、尿常规和肝肾功能开始的3个月为每2周1次,以后则1-3个月检查1次出现异常及时就医,严重者及时停药使用慢作用药物的注意事项病情缓解后，根据病人的耐受性，选用1-2种慢作用药物，小剂量长期维持，使疾病长期处于缓解或低活动状态服药期间不能怀孕,至少停药半年以上才能怀孕,LEF需停药2年1）甲氨喋呤（MTX）推荐治疗剂量每周7.5-15mg已被认同为治疗RA的首选药采用联合治疗者，常以MTX为基础治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂长期用药注意检测肝功能和血常规补充叶酸可减少副作用2）来氟米特是新型、安全、低毒的免疫抑制剂前三天负荷剂量：50mgqd维持剂量：20mgqd起效时间一般为3-6周副作用相对其他慢作用药较轻性腺损害较轻，可用于青年人3）柳氮磺胺吡啶剂量每日2-4g常见副作用为胃肠道反应、肝脏损害、血细胞减少、头晕、全身不适等少数男性出现暂时不育症，停药可恢复服用本药，需多喝水，以减少副作用磺胺类药物过敏患者禁用4）抗疟药包括氯喹和羟氯喹推荐剂量：每日氯喹250mg

每日羟氯喹200mg-400mg起效后逐渐减至最小维持剂量服药前和服药期间需每3-6个月作一次眼科检查、心电图检查，若发现视野改变，必须停药5）雷公藤多甙疗效仅次于MTX，比其它慢作用药强雷公藤多甙，每日30-60mg，分3次口服具有性腺抑制，未婚育患者慎用其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等6）环孢霉素A治疗RA的二线免疫抑制剂或与MTX联合用药剂量每日3-5mg/kg，分2次口服注意监测肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等检测血药浓度，双手震颤提示需要减药长期用药可出现毛发增多、色素沉着等生物制剂将在下一次学习中详细介绍治疗总结类风湿关节炎是异质性疾病，治疗必须高度个体化非甾体抗炎药与激素仅是短期小剂量使用为对症治疗，需联合慢作用药物对因治疗病情缓解后，根据病人的耐受性，选用1-2种慢作用药，小剂量长期维持，使疾病长期处于缓解或低活动状态赠送精美图标1、字体安装与设置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）在“替换为”下拉列表中选择替换字体。点击“替换”按钮，完成。462、替换模板中的图片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一定要选中图片本身，而不是组合）。单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）注意：为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。46PPT放映设置PPT放映场合不同，放映的要求也不同，下面将例举几种常用的放映设置方式。让PPT停止自动播放1.单击”幻灯片放映”选项卡，去除“使用计时”选项即可。让PPT进行循环播放1.单击”幻灯片放映”选项卡中的“设置幻灯片放映”，在弹出对话框中勾选“循环放映，按ESC键终止”。47赠送精美图标1、字体安装与设置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）在“替换为”下拉列表中选择替换字体。点击“替换”按钮，完成。492、替换模板中的图片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一