icu护士应当了解什么如何做一名合格的icu护士

ICU护士应当理解的知识循环系统血流动力学基本理论不一样疾病的特点血管活性药物抗心律失常药物呼吸系统氧疗机械通气模式和特点不一样疾病机械通气原则肾脏急性肾损伤(AKI)定义和诊断原则利尿药物肾脏替代治疗IHDCRRT水电平衡酸碱平衡…1ICU护士应当具有的技能CPR气道管理氧疗呼吸机无创通气有创通气血流动力学监测PACPiCCOCRRT血气分析电解质紊乱鉴别诊断患者转运患者评估…2Obama’sIntensiveCare3血流动力学中的欧姆定律R=P/flowPinPoutflowR4器官灌注压肾脏灌注RPP=MAP–IAPFG=GFP–PTP=MAP–IAPx2脑灌注CPP=MAP–ICP5健康与疾病时的自身调整015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope69、要学生做的事，教职工躬亲共做；要学生学的知识，教职工躬亲共学；要学生守的规则，教职工躬亲共守。2024/6/6星期四2024/6/6星期四Thursday,June6,202410、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四6/6/20245:46:00PM11、只有让学生不把所有时间都用在学习上，而留下许多自由支配的时间，他才能顺利地学习……（这）是教育过程的逻辑。2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四Jun-2406-Jun-2412、要记住，你不仅是教课的教师，也是学生的教育者，生活的导师和道德的引路人。2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四Thursday,June6,202413、Hewhoseizetherightmoment,istherightman.谁把握机遇，谁就心想事成。2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四6/6/202414、谁要是自己还没有发展培养和教育好，他就不能发展培养和教育他人。06六月20242024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四15、一年之计，莫如树谷；十年之计，莫如树木；终身之计，莫如树人。六月242024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四6/6/202416、教学的目的是培养学生自己学习，自己研究，用自己的头脑来想，用自己的眼睛看，用自己的手来做这种精神。2024/6/6星期四2024/6/6星期四06June202417、小朋友是中心，教育的措施便围绕他们而组织起来。2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四Youhavetobelieveinyourself.That'sthesecretofsuccess.人必须相信自己，这是成功的秘诀。

疾病时的自身调整机制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week8无创血压监测9无创血压监测普遍应用低血压 71%(105/149)高血压 73%(108/149)应用升压药 47%(70/149)局限性高血压时低估低血压时高估心律失常时精确性下降ChatterjeeA,DePriestK,BlairR,etal.Resultsofasurveyofbloodpressuremonitoringbyintensivistsincriticallyillpatients:apreliminarystudy.CritCareMed;38:2335-233810无创血压监测fromBarbaraBates:AGuidetoPhysicalExamination11有创压力监测12有创血压监测–衰减13有创血压监测–真实收缩压真实收缩压14有创血压的测量15什么血压收缩压活动性出血舒张压急性冠脉综合征平均压器官灌注

16血流动力学监测:技巧确认患者的平均动脉压家眷病历记录检查患者平均动脉压的测定措施无创vs.有创确定无创血压与有创血压的差值17中心静脉压监测WhyHow上腔静脉vs.下腔静脉平卧位vs.半卧位多腔中心静脉插管通过哪个腔测量假如同步输液随呼吸周期呈明显波动18危重病患者的容量局限性19容量负荷试验:判断原则心率变化血压变化CVP/PAWP变化CO/SV变化20容量负荷试验:判断原则每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续迅速补液CVP2–5mmHg暂停迅速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止迅速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续迅速补液PAWP3–7mmHg暂停迅速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止迅速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124-132容量负荷试验：成果判断的影响原因输液速度多种操作翻身吸痰变化维持液输液速度变化血管活性药物剂量变化呼吸机条件22血管活性药物的使用原则配制DA:3xBWt/50mlNE:.3xBWt/50ml抽药量需要计算剂量调整以便不一样患者间不可互换更换频繁非原则配制DA:10mg/mlNE:1mg/ml抽药量无需计算剂量调整需要计算不一样患者间可互换无需频繁更换23血管活性药物的使用：多巴胺(10mg/ml)多巴胺剂量(μg/kg/min)体重(kg)125101520400.240.481.202.403.604.80500.300.601.503.004.506.00600.360.721.803.605.407.20700.420.842.104.206.308.40800.480.962.404.807.209.60900.541.082.705.408.1010.801000.601.203.006.009.0012.0024输液速度与微量泵阻塞报警IlanR,FowlerRA,FergusonND,etal.Prolongedtimetoalarmininfusiondevicesoperatedatlowflowrates.CritCareMed;36:2763-276525第一阶段：对照经中心静脉输注血管活性药物儿茶酚胺最低输注速度2ml/hr不规定更换注射器的措施第二阶段：干预双泵更换靠近输注完毕前，将配好药物的注射器放在另一微量泵上，预冲管路使用迅速推注功能直至管路开口处看到液体流出设置新微量泵的输注速度(与原有微量泵相似)新微量泵开始输注关闭原有微量泵ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare;11:R133血管活性药物：注射器更换措施26血管活性药物：更换注射器措施更换血管活性药物有关事件(CVIP)换泵后15分钟内收缩压变化>20mmHg换泵后15分钟内心率变化>20bpm出现房性或室性心律失常ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare;11:R13327血管活性药物：更换注射器措施ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare;11:R13328血管活性药物：更换注射器措施ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare;11:R13329定容通气30I吸气峰压(PIP)平台压(Pplat)机械通气–老式模式定容通气气道压力不恒定潮气量吸气流量气道阻力呼吸系统顺应性吸气潮气量恒定定压通气吸气相气道压力恒定吸气潮气量不恒定吸气力量压力控制/支持水平吸气时间气道阻力呼吸系统顺应性31机械通气–老式模式定容通气监测指标：压力定压通气监测指标：容量（潮气量）32机械通气–新模式的理解Pressureregulatedvolumecontrol(PRVC) SimensServo300/300A,ServoiAdaptivepressureventilation(APV) HamiltonGalileoAuto-Flow DrägerSavina,Evita2dura,Evita4VariablePressureControl CardiopulmonaryCorporationVenturi33机械通气–新模式的理解压力控制通气(PC)通气量会伴随肺的顺应性变化而变化，有也许出现通气局限性容量控制(VC)模式，通气量虽有保证，却易引起气压伤PRVC就是综合PC和VC的长处而开发出的一种新的控制通气模式其独特之处是在保证预先设置的潮气量参数的基础上，呼吸机能自动持续监测胸肺顺应性和容积／压力关系，并据此反馈调整下一次通气的吸气压水平，使气道压尽量减少，以减少正压通气的气压伤34机械通气–新模式的理解Theventilatoriscontinuously,breathbybreath,adaptingtheinspiratorypressuretochangesinthevolume/pressurerelationship.Whenthetargetvolumehasbeenachievedandthemeasuredvolumeincreasesaboveordecreasesbelowthepresettidalvolume,thepressurelevelisregulatedinsmallstepsofmax3cmH2Ountilpresetvolumesaredelivered.max3cmH2O机械通气–新模式的理解压力控制/支持通气目的：潮气量500mlVt>500mlVt<500ml监测指标VtPIP36肾脏功能少尿(<0.5ml/kg/hr)组织灌注局限性的标志若不及时纠正也许导致急性肾功能衰竭持续2小时尿量减少必须予以紧急处理37正常少尿缺血加剧急性肾小管坏死此时开始治疗组织灌注局限性的临床体现皮肤花斑四肢冰凉毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…38医院获得性肺炎—发病机制变化胃排空及胃液pH值的药物有生物膜的装置(气管插管,鼻胃管)既往应用抗生素宿主原因(免疫克制,烧伤)消化道细菌定植细菌误吸细菌吸入医院获得性肺炎水,药物溶液及呼吸治疗装置污染感染控制措施不够(洗手,隔离衣,手套)医务人员局限性经胸种植原发性菌血症胃肠道细菌移位医院获得性肺炎—发病机制平卧位是医院获得性肺炎的危险原因DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,etal.Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:arandomisedtrial.Lancet1999;354:1851-1858医院获得性肺炎–防止指南42Non-PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsInfectioncontrol..--.SurveillanceHandwashing..--.ClorhexidineEarlyweaning------.RTguidelinesNIV..--.COPD/LowO2Multidisciplinarytube------.Staff(1:1)ETT/OGT?...SubglotticsuctionCuffpressure.----.>20cmH2OAvoidcircuitΔ’s....OnlycontaminatedSemirecumbency.....30-45degreesKineticbeds----.--.Surgery/Neuro医院获得性肺炎–防止指南43PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsOralcare--.--.?.-ClorhexidineSDD???..ControversialBiofilmformation--------.PendingProphylacticAbx??--..SubgroupsStressulcerprophylaxis??...MV>48h-CoagulopTransfusionrestriction------..CAD–Hb<7g/dLGlycemiccontrol------..Post-Surg/<150Sedation------..SedationbreakAdequateAbx------..ShortcourseNutrition------..Enteral/Post-pyloric床头抬高─现实状况床头抬高角度19.2±13.4°(中位数19°,范围0-90°)机械通气患者 16.8°非机械通气患者 23.1°大多数患者(71%)处在平卧位GrapMJ,MunroCL,BryantS,etal.Predictorsofbackrestelevationincriticalcare.IntensiveCritCareNurs;19:68-74估测HOB角度的精确性HOB30°HOB45°估测角度50°p<.00170°p<.001估测准确性床旁90(45%)床尾32(16%)AwanN,SeneviratneC,CenizaZ,etal.Accuracyofclinicalevaluationofheadofbedelevation.Chest;128(Suppl):304S估测HOB角度的精确性McMullinJP,CookDJ,MeadeMO,etal.Clinicalestimationoftrunkpositionamongmechanicallyventilatedpatients.IntensiveCareMed;28:304-30933名患者,12名医生,28名护士估测HOB角度的精确性估测角度与实测角度的有关系数为0.8488未发现估测角度精确性的有关原因年龄从事护理工作年限教育程度从事危重病护理工作年限担任目前职务年限DillonA,MunroCl,GrapMJ.Nurses’accuracyinestimatingbackrestelevation.AmJCritCare;11(1):34-37床头抬高─问题何在病床配置的角度指示器小,位于床下方难以辨别,轻易忘掉病床常保持在轻度 Trendelenburg体位以防止患者下滑影响某些病床角度指示器的精确性估测床头角度过高影响依从性护士的知识并非重要原因94%的受访者理解指南以及保持床头抬高的重要性WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed;36:1155-1157床头抬高─影响实行的重要障碍护士医嘱中没有对体位进行尤其阐明医生护理人员的喜好CookDJ,MeadeMO,HandLE,etal.Towardunderstandingevidenceuptake:semirecumbencyforpneumoniaprevention.CritCareMed;30:1472-1477床头抬高─原则化医嘱的作用HelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed;31(9):2285-2290床头抬高─原则化医嘱的作用似然比(LR)(95%CI)P值开具有关床头角度的医嘱(与无医嘱相比)1.69(0.96–2.42).07封闭式ICU(与开放式ICU相比)0.93(0.60–1.26)NS白班(与夜班相比)1.70(1.09–2.31).02应用胃肠营养(与无胃肠营养相比)1.03(0.74–1.32)NSHelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed;31(9):2285-2290床头抬高─护理工作的障碍数值接受调查人数57ICU工作年限,均值(范围)8.3(1–30)同意45°为适宜体位,n(%)18(31.6)如果患者应用胃肠营养,同意45°为适宜体位,n(%)40(70.2)顾虑患者可能下滑,n(%)57(100)顾虑无法进行侧卧位,n(%)44(77.2)顾虑患者不舒适或无法入睡,n(%)35(61.4)顾虑皮肤破损,n(%)22(38.5)顾虑影响血流动力学监测,n(%)13(22.8)顾虑感染危险增加,n(%)4(7.0)HelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed;31(9):2285-2290床头抬高─临床试验目的:评价ICU患者实行半卧位的可行性及其对VAP的影响设计:前瞻多中心临床试验半卧位组:床头角度目的45°平卧位组:床头角度目的10°预后指标床头抬高角度VAP罹患率VanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,vanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed;34:396-402床头抬高─临床试验VanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,vanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed;34:396-402螺母丝线>30°<30°WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed;36:1155-1157床头抬高─怎样实行床头抬高─怎样实行试验为期4周初期提醒护士保持床头抬高>30°随即2周,测定插管患者床头抬高角度最终2周,将角度提醒装置放置在床档,并测定床头抬高角度对护理人员进行调查,以理解对该装置的满意度WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed;36:1155-1157WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed;36:1155-1157床头抬高─怎样实行使用装置前使用装置后测定总数,n166102平均角度,°2231依从人数,n38(22.9%)73(71.6%)依从定义为床头角度≥28°WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed;36:1155-1157床头抬高─怎样实行32名护士完毕调查问卷─回收率100%该装置改善既有措施 72%该装置有助于监测床头抬高状况 88%但愿该装置永久使用 84%既往理解ICU中床头抬高指南 94%改善了对于抬高床头重要性的认识66%WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed;36:1155-1157每日清单59每日提醒导管留置时间60SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed;36:1202-1206每日提醒导管留置时间61SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed;36:1202-1206每日提醒导管留置时间62SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousa