ICU导管相关感染防控

ICU管理者谈风险管理

---防止三大导管感染实践

复旦大学附属中山医院重症医学科潘文彦.5.31也许发生的危险也许后果与预期存在差异带来负面影响何为风险？？？院内有关感染风险医疗有关感染（HAI）是患者安全的重要威胁：死亡率5%到35%与HAI有关的重要危险原因是：使用侵入性医疗过程（如中心或周围和留置的导尿管、机械通气）破坏身体的正常防御机制工作人员对插入期间的感染防止措施对导管留置期间护理措施护理干预被认为是对患者安全的可防止的风险专业人士并不总是按指南及流程贯彻干预措施风险管理之意义？？？护理风险管理定义：

对护理人员和患者也许产生伤害的潜在风险进行查找、归纳、评价运用科学的管理措施，减少风险引起损失的过程[1]ICU患者病情严重、发展迅速护理过程高风险ICU感染的风险要比其他一般病房患者高5-10倍[2][1]尚红，王毓三，申子瑜．全国临床检查操作规程［M］．第4版．北京:人民卫生出版社，:432．[2]黄瑞娟，曹莉，黄锦芳，等．２００９—２０１２年重症监护病房医院感染目的性监测分析[J]．实用防止医学，,21(3):352-353,365.ICU管理者看---三大导管感染风险60%-87%血流有关性感染发生率为中心静脉静脉导管有关血流感染86%医院有关性肺炎发生率为呼吸机有关性肺炎80-95%尿路感染发生率为导尿管有关尿路感染[3].FlodgrenG,ConternoLO,MayhewA,OmarO,PereiraCR,ShepperdS.Interventionstoimproveprofessionaladherencetoguidelinesforpreventionofdevice-relatedinfections.CochraneDatabaseSystRev.;3.风险管理措施---查找风险美国医疗风险管理协会(AmericanSocietyforHealthcareＲiskManagement，ASHRM)提议失效模式与效应分析管理模式(failuremodeandeffectanalysis，FMEA)为医院风险管理最佳使用指南[4][4]DelgadoSilveiraE，AlvarezDíazA，PérezMenéndez－CondeC，etal．Failuremodesandeffectsanalysisintheprescription，validationanddispensingprocess［J］．FarmHosp，，36(1):24-32．风险管理措施---查找风险[5]杨青兰．FOCUS－PDCA模式在重症患者导管有关性尿路感染风险管理中的应用研究［D］．重庆:第三军医大学，．FOCUS－PDCA程序---美国医院组织聚焦问题(FOCUS)和改善问题两个阶段持续质量管理改善模式寻找(find，F)组织(organize，O)澄清(clarify，C)、理解(understand，U)选择(select，S)计划(plan，P)实行(do，D)检查(check，C)执行(act，A)风险管理措施---循证根据操作者经验与否最大无菌屏障穿刺部位导管类型ICU护患比导管污染导管操作频率导管留置时间风险管理措施---循证根据创伤中枢神经系统疾病呼吸系统疾病心脏病SeveralriskfactorsareassociatedwiththedevelopmentofVAP,includingadmittingdiagnosisofburns,trauma,centralnervoussystemdisease,respiratorydisease,cardiacdisease,gastroesophagealreflux,useofparalyticdrugs,nasotrachealintubationcomparedtoorotrachealintubation,anddurationofmechanicalventilation.胃食管反流使用肌松剂鼻气管插管与口气管插管比较持续机械通气时间风险管理措施---循证根据女性手术室外导管导尿管持续时间糖尿病SpecificriskfactorsforCAUTIsarefemalegender,catheterinsertionoutsideoperatingroom,thedurationofcatheterization,diabetesmellitus,andcolonizationofdrainagebag,orcatheterortissuessurroundingtheurethra,orboth.引流袋或导管或组织定植尿道周围或两者均有护理敏感性质量指标：指对护理工作所能影响的病人结局进行评价特点高度特异性与护理质量亲密有关实际可搜集性能更好地提高病人安全和护理质量[6][6]IsisM.TheNationalDatabaseofNursingQualityIndicatorsTM(NDNQI®)[J].TheOnlineJournalofIssuesinNursing,,12(3):7.风险管理措施---归纳评价超过17000家数据上报NHSN研究显示医护人员意识提高采用尤其环节执行率提高发病率减少超过70%以上全美几乎所有类型感染发病率与基线调查数据相比均有明显减少数据上报共同意识效果显示指标应用意义010305020406办公平台+护理管理平台不良事件护士工作站医嘱系统电子病历院感系统风险管理措施---数据来源/10/15院内感染数据风险管理措施---月报表数据来源/10/15选择年份选择月份选择病区/10/15选择年份选择月份选择病区/10/15日期中心导管置管人日数有创机械通气人日数留置导尿管人日数核查每日办公室核查导管数与否精确/10/15院感后台根据输入的患者体温、白分提醒高危感染患者，提议采集标本确诊患者基于各类化验数据护士各类风险评估计算机中心数据展现风险管理措施---日报表数据来源风险管理措施---数据分析感控管理定位和护士的作用：感控做不好，医院管理就不会有更大的提升离开护理做不了……感控

PROJECTFORM护理团队团队领袖风险管理质量改善风险管理质量改善—组织构建q4h测量气管套囊压力床头抬高至少30°午休及夜间可按需降低床头高度q6h使用洗必泰进行口腔护理实施声门下分泌物吸引遵守手卫生的5个时期按六步洗手法洗手保持吸痰操作无菌相关用具清洁风险管理--质量改善贯彻风险管理--质量改善贯彻风险管理--质量改善贯彻风险管理--质量改善贯彻临床意义棉球冲吸式口护吸痰管清洁口腔++++误吸/窒息++++口腔感染↑↓祛除牙菌斑-+++护理工作量↑↓护理时间成本↑↓风险管理实例—循证试验成果：1788名病人通过21919个导管日，观测发现PowerPICC可使CRBSI发生率下降81%（1.6每千导管日->0.3每千导管日）【7】ImpactofperipherallyInsertedCathetersonCRBSIintheIntensiveCareUnit，JPatientSaf;3;142-148

PICC有关的血流感染率？？？PICC的置管时间较长:平均置管时间不小于30d[8]PICC置管常被闲置：1433个导管日中，闲置率为25.2%[9]PICC导管护理轻易被忽视：51%的医护人员曾至少一次忘掉过患者有PICC导管[10]不一样护士对PICC导管护理能力参差不齐[11][8]HarnageS.BrJNurs.;21(21):S6,S8,S10-12.

[9]TejedorSC,TongD,SteinJ,etal.InfectControlHospEpidemiol.;33(1):50-57.[10]ChopraV,KuhnL,CoffeyCEJr,etal.JHospMed.;8(6):309-314.[11]LabeauS,VereeckeA,VandijckDM,etal.AmJCritCare.;17(1):65-71;quiz72.

风险管理实例—循证PICC目的性监测置管措施及部位管腔数量[12]护理状况药物输注[12]VineetChopra,DavidRatz,LatoyaKuhn,etal.TheAmericanJournalofMedicine,.127(4):-327.风险管理实例—循证回忆性分析：性别：男性68例，女性26例年龄范围在22-90岁APACHEⅡ评分最小值为2，最大值为35ICU住院时间均值为61.01±75.28天ICU内PICC置管时间均值为38.11±50.49天风险管理实例—数据回忆风险管理实例—数据分析风