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文档简介

(附表一)在职员工肌肉骨骼症状自我调查表在职员工填写填表日期：系所/部门职编作业内容姓名性别年龄年资身高体重惯用手□男□女□左手□右手您在过去的1年内，身体是否有长达2星期以上的疲劳、酸痛、发麻、刺痛等不舒服，或关节活动受到限制？□是□否（若是，请继续填写下列表格；若否，结束此调查表。）2.下表的身体部位酸痛、不适或影响关节活动之情形持续多久时间？□1个月□3个月□6个月□1年□3年□3年以上 症状调查*填表说明:不微中非剧极痛痛疼常列剧012345□□□□□□.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 不微中非剧极痛痛疼常列剧012345□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.下列任何部位请以酸痛不适与影响关节活动评断，任选分数高者。2.酸痛不适程度与关节活动能力。(以肩关节为例及身体活动容忍尺度表示为下)。0分:不痛，关节自由活动1分:微痛，关节活动到极限会痛，可忽略。2分:中等痛，关节活动超过一半痠痛，可完成全部活动范围，可能影响工作。3分:剧痛，关节活动只有正常人一半，影响工作。4分:非常剧痛，关节活动只有正常人1/4，影响自主活动。5分:极度剧痛身体无法自主活其他症状、病史说明:动。自评者签章:职业护理人员签章:在职员工过劳量表(附表二)个人疲劳1.你常觉得疲劳吗?□(1)总是□(2)常常□(3)有时候□(4)不常□(5)从未或几乎从未2.你常觉得身体上体力透支吗?□(1)总是□(2)常常□(3)有时候□(4)不常□(5)从未或几乎从未3.你常觉得情绪上心力交瘁吗?□(1)总是□(2)常常□(3)有时候□(4)不常□(5)从未或几乎从未4.你常会觉得，「我快要撑不下去了」吗?□(1)总是□(2)常常□(3)有时候□(4)不常□(5)从未或几乎从未5.你常觉得精疲力竭吗?□(1)总是□(2)常常□(3)有时候□(4)不常□(5)从未或几乎从未6.你常常觉得虚弱，好像快要生病了吗?□(1)总是□(2)常常□(3)有时候□(4)不常□(5)从未或几乎从未工作疲劳1.你的工作会令人情绪上心力交瘁吗？□(1)总是□(2)常常□(3)有时候□(4)不常□(5)从未或几乎从未2.你的工作会让你觉得快要累垮了吗?□(1)总是□(2)常常□(3)有时候□(4)不常□(5)从未或几乎从未3.你的工作会让你觉得挫折吗?□(1)总是□(2)常常□(3)有时候□(4)不常□(5)从未或几乎从未4.工作一整天之后，你觉得精疲力竭吗?□(1)总是□(2)常常□(3)有时候□(4)不常□(5)从未或几乎从未5.上班之前只要想到又要工作一整天，你就觉得没力吗?□(1)总是□(2)常常□(3)有时候□(4)不常□(5)从未或几乎从未6.上班时你会觉得每一刻都很难熬吗?□(1)总是□(2)常常□(3)有时候□(4)不常

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