医疗美容行业手术风险告知免责书

医疗美容行业手术风险告知免责书合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：________________联系方式：________________一、前言1.1背景社会的发展和人们对美的追求，医疗美容行业日益兴起。为了保障患者的合法权益，明确手术风险和责任，特制定本风险告知免责书。1.2目的本风险告知免责书的目的在于向患者充分告知医疗美容手术可能存在的风险，保证患者在知情的情况下做出自愿选择，并明确医疗机构和患者在手术过程中的权利和义务。二、定义与解释2.1相关术语定义（1）医疗美容：是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。（2）手术风险：指在医疗美容手术过程中或术后可能出现的不利于患者身体健康或手术效果的各种情况。2.2解释规则本风险告知免责书的解释应遵循法律法规的规定和一般的合同解释原则。如本风险告知免责书的条款存在歧义，应按照有利于保护患者权益的原则进行解释。三、患者基本信息3.1患者个人资料乙方姓名、性别、出生日期、身份证号码、职业等个人基本信息。3.2联系方式乙方的联系电话、电子邮箱、通讯地址等联系方式，以便医疗机构在需要时能够及时与乙方取得联系。3.3紧急联系人信息乙方应提供一名紧急联系人的姓名、联系方式和与乙方的关系，以便在乙方发生紧急情况时能够及时通知到相关人员。四、医疗美容项目详情4.1手术名称详细说明乙方拟进行的医疗美容手术名称，如双眼皮手术、隆鼻手术、隆胸手术等。4.2手术目的阐述乙方进行该医疗美容手术的目的，如改善外貌、增强自信心等。4.3预期效果医疗机构应根据乙方的需求和实际情况，向乙方说明该医疗美容手术可能达到的预期效果，但需明确告知乙方预期效果并非绝对，可能会因个体差异而有所不同。五、手术风险告知5.1一般风险（1）感染：手术过程中或术后可能发生感染，导致伤口愈合不良、局部红肿、疼痛等症状，严重时可能引起全身性感染。（2）出血：手术中可能出现出血情况，如止血不彻底可能导致血肿形成，影响手术效果，甚至需要再次手术进行处理。（3）麻醉风险：手术需要进行麻醉，可能会出现麻醉过敏、呼吸抑制、心律失常等麻醉相关并发症。（4）瘢痕形成：手术后切口部位可能会形成瘢痕，瘢痕的大小和明显程度可能因个体差异而有所不同。5.2特定风险（1）以双眼皮手术为例，可能出现双眼皮形态不对称、眼睑闭合不全、上睑下垂等风险。（2）隆鼻手术可能出现假体移位、排斥反应、鼻部皮肤坏死等风险。（3）隆胸手术可能出现假体破裂、包膜挛缩、乳房变形等风险。5.3风险发生的可能性医疗机构应根据临床经验和相关数据，向乙方说明上述各种风险发生的可能性，并告知乙方虽然风险发生的概率较低，但仍存在一定的发生风险。六、患者知情与同意6.1风险理解确认乙方已充分了解并理解上述手术风险告知内容，包括一般风险和特定风险，以及风险发生的可能性。6.2自愿选择手术乙方在充分了解手术风险的基础上，自愿选择进行该项医疗美容手术，明确表示愿意承担手术可能带来的风险和后果。6.3同意承担风险乙方同意在手术过程中及术后，如发生上述风险或其他不可预见的风险，愿意自行承担相应的责任和后果，不追究甲方的法律责任。七、医生的告知义务7.1风险详细说明医生应向乙方详细说明手术的风险、并发症以及可能的不良后果，保证乙方对手术风险有充分的认识。7.2替代治疗方案医生应向乙方介绍除了拟进行的手术方案外，是否存在其他替代治疗方案，并说明各方案的优缺点，供乙方参考选择。7.3回答患者疑问医生应耐心解答乙方提出的关于手术的各种疑问，保证乙方在知情的情况下做出决策。八、术前准备与注意事项8.1患者术前准备要求（1）乙方应按照医生的要求进行术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，以保证身体状况适合进行手术。（2）乙方应在术前保持良好的生活习惯，避免熬夜、饮酒、吸烟等不良行为。（3）乙方应按照医生的要求停止使用某些药物或保健品，以免影响手术效果或增加手术风险。8.2术前饮食与用药限制（1）乙方应在术前一定时间内禁食禁水，具体时间根据手术类型和麻醉方式而定。（2）乙方应在术前避免使用某些可能影响手术的药物，如阿司匹林、华法林等，如正在使用此类药物，应在医生的指导下停药或更换药物。8.3术前检查项目（1）详细列出术前需要进行的各项检查项目，如血常规、尿常规、凝血功能检查、传染病筛查等。（2）说明各项检查的目的和意义，如血常规检查可以了解乙方的血红蛋白、白细胞、血小板等情况，评估乙方的身体状况；凝血功能检查可以了解乙方的凝血功能是否正常，预防手术中出血等并发症的发生。九、术后护理与注意事项9.1术后护理指导（1）乙方术后应按照医生的要求进行护理，包括伤口护理、饮食护理、休息护理等。（2）医生应向乙方详细说明伤口护理的方法，如保持伤口清洁、干燥，避免沾水，按时换药等。（3）医生应根据手术类型和乙方的身体状况，为乙方制定合理的饮食计划，如术后早期应以流食、半流食为主，逐渐过渡到正常饮食。（4）医生应告知乙方术后需要注意休息，避免剧烈运动和劳累，保证充足的睡眠。9.2可能出现的并发症及处理方法（1）乙方术后可能出现的并发症，如感染、出血、瘢痕增生等。（2）医生应向乙方详细说明每种并发症的症状、发生原因及处理方法，如感染的症状包括伤口红肿、疼痛、发热等，处理方法包括局部换药、使用抗生素等；出血的症状包括伤口渗血、血肿形成等，处理方法包括局部加压包扎、止血药物应用等。9.3复诊安排（1）医生应根据乙方的手术情况和恢复情况，为乙方制定合理的复诊计划，明确复诊的时间、地点和内容。（2）乙方应按照医生的要求按时进行复诊，以便医生及时了解乙方的恢复情况，发觉问题并及时处理。十、免责条款10.1一般免责范围（1）如因不可抗力因素，如自然灾害、战争、疫情等，导致手术无法正常进行或出现不良后果，甲方不承担责任。（2）如因乙方自身原因，如不遵守医生的嘱咐、隐瞒病史等，导致手术出现风险或不良后果，甲方不承担责任。10.2特定情况下的免责（1）在手术过程中，如出现难以预见的突发情况，且甲方已采取合理的应急措施，但仍无法避免不良后果的发生，甲方不承担责任。（2）如因乙方个体差异或特殊体质，导致手术效果不理想或出现并发症，甲方不承担责任，但甲方应积极采取措施进行处理。10.3限制责任的限度甲方的免责范围以本风险告知免责书的约定为准，且甲方的赔偿责任不超过乙方已支付的手术费用。十一、争议解决11.1协商解决双方在履行本风险告知免责书过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民调解委员会申请调解。11.2调解途径（1）双方同意在发生争议后，可向当地的人民调解委员会申请调解。（2）人民调解委员会应根据相关法律法规和公平合理的原则进行调解，促使双方达成和解协议。11.3诉讼选择（1）若协商和调解均无法解决争议，双方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。（2）诉讼过程中，双方应遵守法律法规的规定，积极配合法院的审理工作。十二、法律适用与管辖12.1适用法律本风险告知免责书的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。12.2管辖法院双方同意，如发生争议且协商调解不成的，应由甲方所在地的人民法院管辖。十三、其他条款13.1合同的变更与解除（1）本风险告知免责书的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。（2）在履行本风险告知免责书过程中，如因法律法规的变更或其他不可抗力因素导致本风险告知免责书无法继续履行或部分无法履行，双方应根据实际情况协商解决。13.2通知与送达（1）双方在本风险告知免责书中约定的通讯地址和联系方式为双方履行本风险告知免责书的有效通讯地址和联系方式。（2）一方如变更通讯地址或联系方式，应及时书面通知对方，否则视为未变更，由此产生的法律后果由未通知方承担。13.3合同的完整性本风险告知免责书构成双方之间关于医疗美容手术的完整协议，取代双方之前的任何口头或书面协议。十四、附则14.1合同生效条件