医疗护理医学培训 护士讲课课题课件

主要内容呼吸系统的健康评估心血管系统的健康评估神经系统的健康评估消化系统的健康评估健康评估的分类年龄或生长阶段新生儿儿童和青少年成人老人性别女性健康男性健康社会单元个人健康家庭健康社区健康健康评估的组成部分获取病历现主诉既往健康史以前的手术既往精神健康个人史药物和过敏史生理检查检查技术：望/触/叩/听检查方式：头-足，系统式：心血管/呼吸/神经/肾脏心理及社会性的评估心理性/社会性/相互依赖性高级护理的组成部分基本的健康评估临床诊断性技能心电图胸片动脉血气普通的化验检查分析临床监测性技能血流动力学监测呼吸监测和SpO2或ETCO2监测神经监测和ICP监测

呼吸系统的健康评估胸部解剖胸部解剖（前方，后方）胸部轮廓肺部结构一般性呼吸系统的评估呼吸形式呼吸频率呼吸困难是否是否使用辅助呼吸肌三凹征：当上呼吸道部分梗阻时，气流进入肺中不畅，胸内负压极度增高出现锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙向内凹陷，称“三凹征”。氧合和通气是否足够ABG；SpO2；潮气末CO2是否需要氧气治疗氧气面罩；无创通气是否需要通气治疗IPPV施行身体检查的一般原则（一般原则）安静的环境充足的光线仰卧位头抬高30度施行身体检查的一般原则（上呼吸道的检查）杵状指检查口腔嘴唇牙齿舌头粘膜气管移位施行身体检查的一般原则（胸部检查）望诊胸廓损伤胸廓形状异常呼吸模式施行身体检查的一般原则（胸部检查）触诊肿块或压痛胸廓两侧扩张是否对称触觉语颤施行身体检查的一般原则（胸部检查）触诊肿块或压痛胸廓两侧扩张是否对称触觉语颤施行身体检查的一般原则（胸部检查）叩诊共振感增强：气胸/肺气肿减低：胸膜渗出物，胸壁增厚，胸膜粘连，肺纤维化鼓音：气体在胃中施行身体检查的一般原则（胸部检查）听诊正常呼吸音：轻柔的，广泛的，平稳的，低调，气道中的吹风样声音类型：支气管呼吸音（大气道），气管肺泡呼吸音（中等气道），肺泡呼吸音（小气道）异常呼吸音：增强：肺实变减低：气胸，肺萎陷，胸腔积液呼吸附加音：罗音，鼾音，喘息音。联合委员会命名：尖锐肺泡音（小气道），喘鸣音语音共鸣心血管系统的健康评估

循环系统评估心率心律血压尿量17儿童的正常心率范围年龄清醒时平均值睡眠时出生-3月85-20514080-1603月-2岁100-19013075-1602岁-10岁60-1408060-90>10岁60-1007550-9018儿童的正常心率范围年龄清醒时平均值睡眠时出生-3月85-20514080-1603月-2岁100-19013075-1602岁-10岁60-1408060-90>10岁60-1007550-9019儿童的正常血压范围年龄收缩压mmHg舒张压mmHg早产儿39-5916-36新生儿（96小时）60-9020-60婴儿（6个月）87-10553-66幼儿（2岁）95-10553-66学龄期（7岁）97-11257-71青少年（15岁）112-12866-80>1岁儿童正常收缩压的中位数（第50百分位）公式：90mmHg+(2×年龄岁)20儿童的正常血压年龄收缩压mmHg舒张压mmHg早产儿39-5916-36新生儿（96小时）60-9020-60婴儿（6个月）87-10553-66幼儿（2岁）95-10553-66学龄期（7岁）97-11257-71青少年（15岁）112-12866-80>1岁儿童正常收缩压的中位数（第50百分位）公式：90mmHg+(2×年龄岁)21毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒22尿量正常:1-2mL/kg/hr低灌注：<1ml/kg/hr需要留置导尿管精确持续监测时实尿量(每半小时或一小时尿量)膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌注情况

肾脏低灌注神经系统的健康评估使用GCS目的评估清醒程度监测清醒情况的转变使用GCS三个方面：睁眼反应（E），语言反应（V），运动反应（M）E：

4-自发睁眼

3-呼唤睁眼

2-刺激睁眼

1-无睁眼V：5-正常交谈

4-言语错乱

3-答案不当

2-答案不清

1-无发音M：

6-按吩咐动作

5-对疼痛刺激定位反应

4-对疼痛刺激屈曲反应

3-异常屈曲(去皮层状态)

2-异常伸展(去脑状态)

1-无反应

评估活动反应技巧评估患者跟随指令的能力口头命令剧痛的刺激掐捏肩膀肌肉掐捏手臂内侧按压胸骨按压眶上神经掐捏耳垂评估瞳孔的反应大小形状对光反应评估活动反应技巧肌力的评估

0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力

Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱Ⅴ级运动自如评估活动反应技巧镇静评分

1-紧张，激动，挣扎

2-合作，定位，安静

3-镇静，但对指令有反应

4-睡着，但对刺激反应快

5-睡着，但对刺激反应迟缓

6-没有反应

消化系统的健康评估肠鸣音正常4-6次/分减弱亢进备用工具&资料消化系统的健康评估评估活动反应技巧肌力的评估

0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力

Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱Ⅴ级运动自如健康评估的组成部分获取病历现主诉既往健康史以前的手术既往精神健康个人史药物和过敏史生理检查检查技术：望/触/叩/听检查方式：头-足，系统式：心血管/呼吸/神经/肾脏心理及社会性的评估心理性/社会性/相互依赖性

呼吸系统的健康评估一般性呼吸系统的评估呼吸形式呼吸频率呼吸困难是否是否使用辅助呼吸肌三凹征：当上呼吸道部分梗阻时，气流进入肺中不