医疗护理医学培训 护理部季度质控分析课件

1临床护理质量持续改进

二季度质控分析大理市第二人民医院护理部刘永芬

我们没有做到最好

但我们在认真做

团队的力量3护理管理工作中的难点？哪个环节？

输血管理危重病人护理

质量管理

压疮管理患者满意度

知晓率团队重点环节

护理不良

事件管理5护理质量的核心——保障病人安全；护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。6走进临床，评估质量护理会诊交接班护理查房巡视病房配液护理培训7走进临床，评估质量新收病人术前准备术后护理药品治疗……按照科室习惯?疾病护理常规?患者实际需要?8思考——质量管理就是管我吗？制度管人就是按标准检查吗？护理层级管理就是层级考核与检查吗？如果不是，究竟谁对质量负责？9缺陷及错误的上报分析及改进系统，评估其确实改善执行情形及持续性。及时检讨工作流程与制度有效性。为什么会做错？危险程度？发生频率？是不是需要采取措施?如果是,如何去做？讨论主题之一：护理不良事件10分析我院病区护理缺陷、护理不良事件或差错事件的根本原因？分析思路：定义问题怎样发生什么时间发生发生地点是谁将要做什么结合层级护理岗位职责落实、三级护理查房及核心制度等因素进行分析11讨论主题之一：护理不良事件

护理不良事件来源及后果：2015年从1月至3月，共发生护理不良事件37例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：医嘱处理错误、输液操作不规范，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。12讨论主题之一：护理不良事件

护理不良事件来源及后果：2015年从1月至3月，共发生护理不良事件37例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：医嘱处理错误、输液操作不规范，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。一季度共上报护理不良事件37例13涉及10个临床科室14发生不良事件的主要原因

1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。

2、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

15163、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。

4、

安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。

5、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。

17结合建立及实施病区临床护理层级岗位的体会进行分析讨论1、这些事件，是否可以避免发生？2、如果你是当班护士，应该怎么去做？报告医生有哪些技巧？3、如何帮助护士提高处理问题的能力，应如何防范意外事件发生？4、护理管理工作需要哪些改进？18结合建立及实施病区临床护理层级岗位的体会进行分析讨论1、这些事件，是否可以避免发生？2、如果你是当班护士，应该怎么去做？报告医生有哪些技巧？3、如何帮助护士提高处理问题的能力，应如何防范意外事件发生？4、护理管理工作需要哪些改进？预防护理不良事件发生措施

191、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识。

2、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。

203、强化责任意识，履行职业职责。严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

4、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。

5、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。

6、提高护士的综合素质：包括医德、专业、技术、心理及身体各方面的素质，是做好护理工作的保障，慎独精神尤为重要。

21讨论主题之二：满意度、知晓率调查本季度发放330份问卷调查表，主要调查了解患者的就医感受，涉及医院环境、卫生状况、医护人员的服务情况以及患者对医院的意见和建议等方面，收回330份，所答项目100%有效，据调查结果统计，本季度住院患者平均满意度为90%,知晓率为94%。1-3月份满意度、知晓率对比22各科室满意度、知晓率对比23

存在问题:1、对个别护士的服务态度和语言不满意。2、对住院期间护士巡视病房，观察病情频率不满意。3、不清楚自己的护理等级。4、对护士讲解的有关检查的注意事项不太理解。5、对护士讲解的康复和健康指导相关知识不太理解。6、入院宣教内容不详细，个别病人不知主管医生、主管护士姓名。24原因分析:251、护理人员主动服务意识不强，是影响护理服务的主要因素。部分护士不安心本职工作，对护理工作缺乏热情，主动服务意识不强，影响护理质量的提高。2、个别科室未合理排班，造成护理操作不及时，如呼叫响时换药不及时，患者离院后更换床铺不及时;基础护理如患者的生活护理及心理护理不到位，是患者对护理工作产生不满意的重要因素。3、我院护理队伍整体水平不够高，学历结构不完善，护理队伍的知识水平与医院发展不平衡，特别是新入职护士对护理技术及理论知识掌握不好，是造成患者不满意的重要原因。4、病区患者文化层次偏低，不能完全理解健康教育内容。整改措施:1、科室自查自纠，质控体系有效运转。科室质控员联合护士长切实发挥作用，并将发现问题及时反馈给科室。2、推行护士长五查房，及时全面掌握科室护理状况。发现问题及时改正。3、各科护士长发挥指导检查作用和质控效力。4、严格操作流程，加强巡视，密切观察患者变化5、合理排班，将人力资源利用最大化。7、加强业务学习，对各项知识及技能进行培训、考核。8、将满意度调查与护理人员考核相结合，促进护理人员在临床工作中更注重自身形象和自身技术，如着装、言行举止、服务态度、技术水平等，利于服务质量的提高26讨论主题之三：压疮27

2011年在临床科室启用入院评估表，对每一位新入院病人进行入院评估，2015年1季度全院共收治病人数3149人，通过100%新入院患者评估，上报压疮的高危风险例数共24例，外带压疮4例，分别占总人数的0.8%，0.13%，一季度没有发生院内压疮事件。发生年龄2829院外、难免压疮所占百分比发生科室分布30压疮的预防措施与处理1、护理人员对新入院、转入、大手术及压疮高危患者，在入院时进行了严格的皮肤检查及压疮风险评估，发现压疮者填写压疮情况报告表(院外带入压疮应有家属确认签名)及压疮防治监控记录表，压疮情况报告表在24

小时内上报护理部，护理部人员于24

小时内到现场检查情况，杜绝了压疮的漏报。2、根据Braden

评分法对住院高危患者进行压疮风险评估，对有发生压疮风险的患者积极采取各种预防措施，杜绝院内非难免压疮的发生。313、对外带压疮给予积极的治疗和护理，主要措施有（1）定时检查皮肤情况；（2）及时翻身，减少组织压力。（3）保持床铺干燥、平整无皱褶、无渣屑，污染后及时更换（4）使用气垫床。（5）改善机体营养状况。

（6）在骨隆突处和身体空隙处垫软枕。（7）保持皮肤清洁干燥。（8）用0.5%碘伏联合黑药进行疮面治疗。（9）使用TDP

灯照射创面。（10）床头悬挂防压疮标识，提醒护理人员积极采取措施，同时提高患者家属防范意识。32存在问题1、压疮风险评估个别评分有错误。

2、个别高危压疮病人未按时进行再评估。

3、压疮防治措施有的未落实到位，如未悬挂标识，患者营

养支持不到位。33整改措施1、进一步深化学习压疮防范相关制度，学习标准，严格掌握评

分标准，正确评估高危患者的压疮风险，保证高危患者入院时压疮的

风险评估率达到

100%。2、发现压疮或高危患者及时通知护理部，并上报报告表，杜绝压疮的漏报。

3、患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：

勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。

4、夯实基础护理，保证患者的“三短”“六洁”及时整理及更

换床单元，保持整洁、干燥。345、

对不同风险程度的高危患者采取不同的防范措施：及时有效

翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、在骨隆突处和身体空隙处垫软

枕等。6、上报压疮高危患者，及时评估参照以

往评分结果，动态观察皮肤的变化，按时进行再评估，及时发现病情变化。

7、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时

给与指导意见，并有督查记录。

8、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和

材料，正确实施治疗和护理。35讨论主题之四：危重患者管理

危重病人作为护理对象有着复杂、特殊的一面，优良的护理质量是保证病人康复的前提。为提高危重患者的护理质量,降低护理差错事故的发生，现就存在或潜在的不安全因素进行分析，以引起护理人员及管理者的高度重视。36本季度全院危重患者共上报15类204例37中山市护理管理培训班382009-04-18落实护士层级岗位，责任与能力相对应护士值夜班时,单独值班时,能获得支持，责任与能力相适应，体现层级岗位、职责；重危病人应由高年资护士管理；病人可能出现的问题，护士能得到及时的提示，帮助护士做出判断及处理。本季度上报危重病人科室12个39存在问题：1、对危重症患者基本情况掌握不够详细。

2、个别危重症患者的生活护理未做到位。

3、病人多时未及时巡视病房。

4、对患者的健康宣教不够详细40改进措施

：1、加强对危重症患者的病历分析，及时了解患者病情变化及用药护理。

2、对长期卧床、生活不能自理的患者加强基础护理。

3、按护理级别及时巡视病房，严防液体挂错、漏打或空气进入输液管的情况发生。

4、规范危重症患者的护理记录单的书写，字迹清晰，严禁涂改。5、加强患者的健康教育，包括生活、饮食调护、情志等方面的指导，针对患者的不同病情、体质进行个性化的健康宣教。41讨论主题之五：输血管理

输血是临床护理工作中重要的组成部分，也是较常用的风险较大的一项技术操作，在实施输血治疗过程中，从患者输血的准备、标本的采集和送检、血液的领取和输注，直到输血后的护理，整个过程是一条相互关联的多环节的工作链，其中任何一个环节有误，都会影响到医疗安全、增加病人痛苦，甚至危及患者生命，造成不可挽回的严重后果，同时也容易引起医疗纠纷的风险。因此，必须对其进行全程控制，以减少输血纠纷及输血传播疾病的发生，从根本上提高输血安全性

42全院输血情况统计

全院一季度共输血为94例患者，用血量：悬浮红细胞为75.4µ，冰冻血浆3750ml，冷沉淀5µ。43

涉及七个科，妇产科输血人次最多66人/次，占全院输血总数71%，输血量较大，输注浓缩红细胞39µ，冰冻血浆3250ml，冷沉淀5µ，占全院输血量86%。44督导内容

1、输血流程。2、查对制度落实情况3、责任护士对患者基本情况掌握情况45万分之一的误差就会造成100%的灾难

461、护士对输血病人基本情况了解不全。2、年轻护士对输血的流程不熟悉。3、血袋存放地点不固定。4、个别护士输血三查八对回答不全。存在问题:整改措施：1、护士在输血前应充分掌握病人的病情（如疾病的诊断、输血史、过敏史、妊娠史、传染病史、有无休克和肝肾衰竭等）、输血的目的、输注的血液类型等资料，有助于护士在输血前合理安排输注的顺序、速度和时间，预计输血中可能发生的潜在危险。护士应运用自己的专业知识，针对病人及其家属有关输血的各种心理问题和心理需求，进行必要的输血前心理护理，特别是要说明输血的目的和必要性。472、输血前必须严格检查全血的外观，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否合格；还要认真核对患者、交叉配合报告单和待输血液之间是否无误。483、取回血液后，应尽快输注。有报道，床边核对环节失败，占所有输血操作程序错误的25％。护士在病人床前应严格、认真履行“三查八对”程序，即查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好；对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类和剂量。所以，输血前必须由两名医护人员进一步仔细核对有关信息，特别是对病人的信息一定要认真核实（如果病人处于昏迷、意识障碍，必须反复核对），确认无误后方可输血，并记录核对和输血护士的姓名及输注时间,以备查验。在输血过程中必须经常询问病人有无异常感觉，以尽早发现异常情况，一定程度上可以消除病人对输血的恐惧和顾虑。494、加强输血规章制度的落实、输血安全教育、规范输血技术操作，强化医护人员的安全输血意识，提高输血护理质量，降低输血反应的发生。50输血工作一定要在法律、法规指导下进行护理延伸服务（随访电话）科室住院人/数回访人/次占比%内一科55533260%内二科40031478%内三科43323654%儿

科95091095%外一科38732884%外二科60938963%外三科31430697%五官科5428014%妇产科61329848%急诊科4244皮肤科20614671%中医科18511260%51护理延伸服务（随访电话）52备用工具&资料护理延伸服务（随访电话）科室住院人/数回访人/