病历审核管理制度

病历审核管理制度第一章总则第一条目的和依据为确保医院病历审核工作的规范化和高效性，保障医疗质量和患者权益，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，订立本病历审核管理制度。第二条适用范围本制度适用于医院各临床科室的病历审核工作，包含门诊病历和住院病历的审核。第三条定义病历：是医院对患者进行医疗服务的过程中，记录患者病情、诊断、治疗等各项信息的文书。病历审核人员：指医院负责病历审核工作的医务人员。病历审核工作：指对病历进行内容审核、完整性审核、合规性审核等工作。第二章病历审核管理流程第四条病历填写规范临床科室的医务人员应依照规定的病历填写要求，如患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗计划等，如实记录病情和医疗过程。病历填写应遵从医学术语的规范化和规定的表达方式，不得使用非专业术语、俚语或欠妥词语。病历应及时填写完整，不得存在漏填、漏页、错页等情况。第五条病历审核流程门诊病历审核流程：医生填写病历后，交由所属科室的病历审核人员进行初步审核。初步审核人员依据医院的规定，对病历内容进行审核，并提出修改看法或建议。医生依据审核人员的看法进行修改，并在病历上签字确认。审核人员对修改后的病历进行复核，确认无误后，进行盖章、归档。住院病历审核流程：医生对住院患者的病历进行填写后，交由科室负责该患者的病历审核人员进行初步审核。初步审核人员对病历进行审核，并提出修改看法或建议。医生依据审核人员的看法进行修改，并在病历上签字确认。审核人员对修改后的病历进行复核，并进行盖章、归档。第六条病历审核要求病历审核人员应具备相应的医学知识和临床经验，熟识医院的病历审核规范和要求。病历审核人员应了解并遵守国家和医院的相关法律法规，保证审核工作的合规性和准确性。病历审核人员应及时完成审核工作，保证审核工作的质量和效率。病历审核人员应保密患者的个人信息和病历内容，严禁泄露患者隐私。第三章病历审核责任第七条科室负责人责任科室负责人应明确病历审核的紧要性，组织并监督科室医务人员按规定完成病历审核工作。科室负责人应确保病历填写的规范化和完整性，及时整改存在的问题和不合规行为。第八条医生责任医生应依照规定填写和完善病历内容，确保病历的真实性和准确性。医生应乐观搭配病历审核人员的工作，对病历中存在的问题进行修改和完善。第九条病历审核人员责任病历审核人员应认真负责地完成病历审核工作，确保审核结果准确、合规。病历审核人员应依据医院的规定，对病历进行审核，并提出修改看法或建议，并及时反馈给医生。病历审核人员应及时学习、掌握新的医学知识和病历审核要求，不绝提高自身的业务水平。第十条绩效考核和奖惩机制医院将对病历审核工作进行定期绩效考核，考核内容包含审核数量、时效性、审核质量等指标。对审核工作表现优秀的人员，将予以适当嘉奖和表扬；对违规操作、审核过错等行为，将依据医院规定予以相应的纪律处分和惩罚。第四章附则第十一条病历审核工作的监督医院将定期对病历审核工作开展检查和评估，确保审核工作的规范运行。医院将建立投诉举报制度，接受患者和他人对病历审核工作的监督。第十二条本制度的解释权医院对本制度的解释权归医院管理层全部，并