病历书写与签名管理制度

病历书写与签名管理制度第一章总则第一条目的和依据为保障医院病历书写和签名的准确性、规范性，保护医疗事故的严重后果，减少医疗纠纷的发生，订立本规章制度。本规章制度依据国家法律法规、行业标准及相关管理制度，适用于医院内全部医务人员在病历书写及签名过程中的操作与管理。第二条适用范围本规章制度适用于医院内全部临床科室及相关医务人员。第三条术语解释病历：指患者在医院就诊时录入的包含个人信息、诊疗过程、诊断治疗方案等内容的记录。病历书写：指医务人员依据患者就诊情况，依照规定的要求进行病历的书写与填写。签名：指医务人员对病历书写内容进行认可和确认的行为。医务人员：指包含医生、护士、技师等医院内从事临床工作的人员。第二章病历书写管理第四条病历书写要求医务人员在书写病历时，应遵守法律法规要求，保护患者隐私信息。病历记录必需真实、准确、完整，包含患者个人信息、主诉、既往病史、体格检查、诊断和治疗方案等内容。病历书写应遵从操作规范，避开涂改、漏项或错误信息的显现。医务人员应及时将病历书写完成并交由相关科室进行归档。第五条书写规范病历书写应使用黑色或蓝色的水笔或签字笔进行，书写要清楚、工整，不能使用画线或删除线进行修改。书写内容应做到字迹清楚，不得使用模糊或混乱的字迹，以确保信息的可读性。在书写过程中，应避开使用缩写词或非标准医学术语，确保医疗信息的准确转达。第六条书写时间要求病历书写应当在医疗活动结束后的24小时内完成，并在病历上注明书写的时间。如有耽搁，应当在病历上注明耽搁原因，由相关负责人进行审核和签名确认。第七条病历增补记录如发现病历存在遗漏或不完整的情况，医务人员应及时向病历负责人申请增补记录。增补记录应当标明增补的时间和内容，并由相关医务人员确认和签名。第八条病历存档管理病历应依照医院规定的分类标准进行归档，确保病历的保管、查阅和传递。对于患者死亡、转院、出院的病历，医务人员应依照规定的流程进行处理和归档。第三章病历签名管理第九条签名认证要求病历书写完成后，医生应对病历进行认真审核，并在病历中签名确认。签名应为本人真实姓名的中文或英文，字迹清楚可辨，且不能由他人代签或代写。医生的签名还可以通过电子签名、指纹等方式进行认证，确保病历信息的真实性。第十条签名确认流程病历签名确认应当在病历书写完成后及时进行。签名确认应由医生本人进行，确保病历内容的准确性。当医生无法进行签名确认时，应由授权人员依照规定进行代签，代签人应在病历上注明代签人员的姓名和授权情况。第十一条签名审核制度医院设立病历签名审核人员，对病历签名进行审核和监督，确保签名的合法、真实和准确。签名审核人员应当具备相关医学知识和法律法规的了解，并定期接受培训和考核。第十二条病历签名修正已签名的病历如发现错误或遗漏，应当依照规定的流程进行修正。病历签名修正应注明修正的时间、原因和内容，并由医生重新进行签名确认。第四章罚则和嘉奖第十三条违规处理对于未依照规定书写病历、未定时完成书写或签名确认、未增补病历记录等违反本规章制度的行为，将依照医院相关管理制度进行惩罚。违规行为的认定责任由医务人员本人负责，医院将对违反规定的行为进行跟踪、记录和处理，包含警告、罚款、记过、降级等。第十四条异常嘉奖依据病历书写和签名的质量、准确性以及在医院内相关工作中的表现，医院将设立优秀病历书写嘉奖计划，对表现突出的医务人员进行嘉奖和表扬。第五章附则第十五条解释权本规章制度的解释权归医院管理层全部，如遇特殊情况，由医院管理层进行解释和决策。第十六条生效日期本规章制度自颁