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文档简介

特病单议申请书模板甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条：特病单议申请事项a.甲方因特殊疾病需要申请特病单议，乙方同意协助甲方办理相关手续。b.双方确认，特病单议申请的疾病类型、治疗方式、用药情况等具体内容将在附件中详细说明。c.乙方承诺在收到甲方提供的完整资料后，尽快完成特病单议申请的办理工作。②乙方在收到甲方提供的资料后，将对资料进行审核，确保其真实、完整。③乙方在审核过程中，如发现资料存在问题，应及时通知甲方补充或更正。④乙方在完成审核后，将按照规定程序提交特病单议申请。第二条：特病单议申请费用及支付方式a.双方确认，特病单议申请费用由甲方承担。b.特病单议申请费用包括但不限于：申请材料制作费、邮寄费、审核费等。c.甲方应在乙方通知后五个工作日内，将特病单议申请费用支付至乙方指定账户。①乙方在收到甲方支付的费用后，将出具相应的收款凭证。②乙方在收到费用后，将尽快完成特病单议申请的办理工作。③如甲方未在规定时间内支付费用，乙方有权暂停办理特病单议申请。④如因甲方原因导致特病单议申请未能成功，乙方不退还已收取的费用。第三条：保密条款a.双方对本合同内容以及特病单议申请过程中涉及到的敏感信息、商业秘密负有保密义务。b.未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本合同内容或特病单议申请过程中涉及到的敏感信息、商业秘密。c.如因违反保密义务导致对方遭受损失的，违约方应承担相应的法律责任。d.本保密条款在本合同有效期内持续有效。第四条：争议解决a.双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决。b.如协商不成，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。第五条：其他a.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。b.本合同未尽事宜，可由双方另行协商解决。c.本合同附件为本合同不可分割的一部分，与本合同具有同等法律效力。甲方代表签字：__________乙方代表签字：_________

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